委　任　状
私は都合により、千葉花子　を代理者と定め、下記の建築物等の工事について、
建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第１０条に基づく届出その他の手続き
を委任します。
記
１ ． 工 事 の 名 称 ○○住宅解体工事
２ ． 工 事 の 場 所 千葉市中央区千葉港１－１
３ ． 代 理 人 の 住 所 千葉市若葉区○○○○
（電　話　番　号）
０４３　－　○○○　－　○○○○
平成　年　○　月　×　日
住　所 千葉市中央区千葉港１－１
ﾌ　ﾘ　ｶﾞ　ﾅ
氏　名
千葉　太郎
印
※発注者又は自主施工者が法人の場合、代表者本人でなく社員が代理で届ける
場合は、委任状の提出が必要です。