平成２８年度用 足立区ワーク・ライフ・バランス推進企業認定申請 提出書類チェックシート 企業名: 提出期限： 平成２９年１月２０日（金）必着 提出もれがないかチェック☑をしてください。 分類 申 請 書 等 記号 ア イ ウ a b ☑欄 提 出 書 類 ワーク・ライフ・バランス推進企業 認定申請書 備 考 社印を押してください ワーク・ライフ・バランス推進企業 診断チェックシート ワーク・ライフ・バランスの取組み 社内規約のコピー、 に関する参考資料 メール・チラシのコピー等 就業規則、賃金規程、育児・介護休 労働基準監督署の受付印があるも 業規程 の 時間外・休日労働に関する協定届 （３６協定） 直近の賃金締切日から遡った１か月 （ エ ） 書 類 の 写 し が 必 要 な も の c 賃金台帳※ 分の賃金がわかるもの（労働時間の記 載があるもの） d 労働者名簿※ e 出勤簿※ f 労働条件通知書等※ g h i j 労働保険概算・確定保険料申告書（写 し） 定期健康診断結果報告書（写し） 算定基礎届、月額変更届（写し）※ または標準報酬決定通知書（写し） 直近の賃金締切日から遡った１か 月分 現在の労働条件がわかるもの 昇給通知書などでも可 直近のもの 定期健康診断を実施したことがわ かる書類 直近１年以内に提出されたもの 年次有給休暇等の取得状況を記録し たもの※ ※印のものは、正社員・パートタイマーごとに同一人物のものを５人分ずつ提出してください。 ※（エ）書類の写しが必要なもののうち、期日までに用意することが難しいものがある場合 には、ご相談ください。
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