入札参加資格審査申請書（物品その他）

（様式 6 号）
入札参加資格審査申請書（物品その他）
平成２９・３０年度において、貴町で執行される物品その他に係る入札に参加する資格の審査について
申請いたします。
なお、本申請書及び添付書類の内容について、事実と相違しないことを誓約いたします。
平成２９年
能勢町長
月
様
所
申
請
者
在
地
大阪府豊能郡能勢町宿野２８番
地
商号又は名称 ○○商店
代表者職氏名代表者　□□　□□
（実印）
（〒 563-0392 ）
オオサカフトヨノグンノセチョウシュクノ
（フリガナ）
本社（店）所在地
大阪府豊能郡能勢町宿野２８番地
（フリガナ）
◎◎ショウテン
商号又は名称
○○商店
代表者役職
代表者
（フリガナ）
■■■■
氏
日
名
社名のみカタカナで振り仮名を入力
※カブシキガイシャ、カ）等の入力はし
ないでください
法人格等を持たない自営
業者の方は「代表者」とご
記入ください
□□　□□
本社（店）電話番号
072-734-0001
本社（店）ＦＡＸ番号
072-734-2064
（フリガナ）
▲▲▲▲
担当者氏名
△△　△△
担当者が代表者と同一であっ
ても必ず入力してください※
「同上」は不可。
担当者電話番号
072-734-0479
メールアドレス
ｓｏｕｍｕ＠ｔｏｗｎ.ｎｏｓｅ.ｏｓａｋａ.ｊｐ
営
業
年
数
15年（平成２９年１月１日現在）
総
職
員
数
4人（平成２９年１月１日現在）
全ての入力を終えた後、この欄にコメ
ントが表示されている場合、入力漏れ
の可能性があります。
受付番号
5
-

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