（ 様 式 5 号 -1 ） 入札参加資格審査申請書（測量・コンサル） 平成２９・３０年度において、貴町で執行される測量・コンサルに係る入札に参加する資格の審査につい て申請いたします。 なお、本申請書及び添付書類の内容について、事実と相違しないことを誓約いたします。 平成２９年 能 勢 町 長 月 日 様 所 申 請 者 在 地 大阪府豊能郡能勢町宿野２８番 地 商号又は名称 株式会社 ○○測量設計事務所 代表者職氏名 代表取締役 □□ □□ （実印） （〒 563-0392 ） オオサカフトヨノグンノセチョウシュクノ （フリガナ） 本 社（店）所 在地 （フリガナ） 大阪府豊能郡能勢町宿野２８番地 社名のみカタカナで振り仮名を入 力 ※カブシキガイシャ、カ）等の入力 ◎◎ソクリョウセッケイジムショ はしないでください 商 号 又 は 名 称 株式会社 ○○測量設計事務所 代 表 者 役 職 代表取締役 （フリガナ） ■■■■ 氏 名 法人格等を持たない自営 業者の方は「代表者」とご 記入ください □□ □□ 本社（店）電話番号 072-734-0001 本社（店）ＦＡＸ番号 072-734-2064 （フリガナ） ▲▲▲▲ 担 当 者 氏 名 △△ △△ 担当者が代表者と同一であっ ても必ず入力してください※ 「同上」は不可。 担 当 者 電 話 番 号 072-734-0479 メ ー ル ア ド レ ス ｓｏｕｍｕ＠ｔｏｗｎ.ｎｏｓｅ.ｏｓａｋａ.ｊｐ 全ての入力を終えた後、この欄にコメ ントが表示されている場合、入力漏れ の可能性があります。 受付番号 3 - （ 様 式 5 号 -2 ） （１）登録を受けている事業 登 録 事 業 名 登 録 番 号 測 量 業 者 登 録 年 月 日 登 録 事 業 名 第123456789号 平成28年11月21日 司 法 書 士 地 質 調 査 業 者 建設コンサルタント 土地家屋調査士 不動産鑑定業者 建 築 士 事 務 所 計量証明事業者 登 録 番 号 登 録 年 月 日 第123456789号 平成28年11月21日 他に登録事業がある場合は 空欄に直接入力してください。 補償コンサルタント 資格種別は国土交通省の登録 要項に準じています。 （２）有資格者数（人） 構造設計 一級建築士 入力する人数について、 技術者名簿と確認しつつ 設備設計 間違えないように入力し 一級建築士 二級建築士 一級建築士 てください。 1人 一級土木施工 管理技士 2人 二級土木施工 管理技士 7人 8人 3人 測量士 建築設備士 4人 測量士補 9人 10人 5人 環境計量士 11人 建築積算資格者 6人 不動産鑑定士 12人 技術士 不動産鑑定士 補 13人 土地家屋調査 士 14人 司法書士 総合技術管理部門 15人 16人 建設部門 17人 農業部門 18人 技術士（続き） 森林部門 19人 水産部門 20人 上下水道部門 21人 技術士（続き） 情報工学部門 25人 ＡＰＥＣエンジニア 31人 総合技術監理部門 （地質調査） 26人 ＲＣＣＭ 32人 地質調査 27人 地質調査技士 33人 衛生工学部門 22人 第一種電気 主任技術者 電気・電子部門 23人 伝送交換 主任技術者 28人 29人 補償業務管理士 公共用地経験者 34人 35人 機械部門 24人 線路主任技術者 30人 ※ １名が２以上の資格を有しているものがある場合は重複して計上すること。但し、同一種において 「一級」と「二級」、又は「士」と「士補」等の資格を有する場合は上位資格の有資格者として計上する こと。なお、一級建築士の資格を有するものが構造設計一級建築士証、又は設備設計一級建築士 証の交付を受けている場合、一級建築士欄に計上しない。また、構造設計及び設備設計の両方の 資格を有するものがある場合は、それぞれ重複して計上すること。 （ 様 式 5 号 -3 ） （3）測量等実績高（消費税を含まない。但し免税業者は税込み） ②直前２年度分決算 ③直前1年度分決算 ④直近２ヵ年間の ①競争参加資格 平 成 26 年 11 月 1 日 から 平 成 27 年 11 月 1 日 から 年間平均実績高 希望業種区分 平 成 27 年 10 月 31 日 まで 平 成 28 年 10 月 31 日 まで （①+②）/2 （千円） （千円） （千円） 11,368 測量 25,648 18,508 0 建築関係建設コンサルタント業務 土木関係建設コンサルタント業務 562,658 265,996 414,327 2,153 8,765 5,459 地質調査業務 補償関係コンサルタント業務 0 その他 0 合計 576,179 300,409 438,294 （４）自己資本 （千円） 剰余（欠損） 金 処 分 （千円） 523,654 5,266 528,920 5,634 2,356 7,990 45,962 1,536 47,498 575,250 9,158 584,408 直前決算時 区分 ①払込資本金 ②準備金・積立金 ③次期繰越利益（欠損）金 合計 合 計 （千円） （５）営業年数等 創 業 昭和59年1月1日 営 業 年 数 33年 （平成２９年１月１日現在） （６）常勤職員の数（人） ①技術職員 ②事務職員 459 ③その他職員 10 ④計 25 ⑤役員等 494 25 （平成２９年１月１日現在） ※⑤は④の内数 資格者の延人数では なく、実人数を入力し てください
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