（ 様 式 4 号 -1 ） 入札参加資格審査申請書（建設工事） 平成２９・３０年度において、貴町で執行される建設工事に係る入札に参加する資格の審査について申 請いたします。 なお、本申請書及び添付書類の内容について、事実と相違しないことを誓約いたします。 平成２９年 能 勢 町 長 月 様 所 申 請 者 在 地 大阪府豊能郡能勢町宿野２８番 地 商号又は名称 株式会社 ○○建設 代表者職氏名 代表取締役 □□ □□ （〒 563-0392 ） オオサカフトヨノグンノセチョウシュクノ （フリガナ） 本 社（店）所 在地 大阪府豊能郡能勢町宿野２８番地 （フリガナ） ◎◎ケンセツ 商 号 又 は 名 称 株式会社 ○○建設 代 表 者 役 職 代表取締役 （フリガナ） ■■■■ 氏 日 名 社名のみカタカナで振り仮名を入力 ※カブシキガイシャ、カ）等の入力はし ないでください 法人格等を持たない自営 業者の方は「代表者」とご 記入ください □□ □□ 本社（店）電話番号 072-734-0001 本社（店）ＦＡＸ番号 072-734-2064 （フリガナ） ▲▲▲▲ 担 当 者 氏 名 △△ △△ 担当者が代表者と同一であっ ても必ず入力してください※ 「同上」は不可。 担 当 者 電 話 番 号 072-734-0479 メ ー ル ア ド レ ス ｓｏｕｍｕ＠ｔｏｗｎ.ｎｏｓｅ.ｏｓａｋａ.ｊｐ 全ての入力を終えた後、この欄にコメ ントが表示されている場合、入力漏れ の可能性があります。 受付番号 1 - （実印） （ 様 式 4 号 -2 ） ①入札参加資格 希望工種区分 ②年間平均完成工事高 千円 25,000千円 55,000千円 01 土木一式 02 建築一式 03 04 25,554千円 05 とび･土工・コンクリート 06 07 08 09 完 成 工 事 高 10 11 12 4,020千円 13 舗装 14 15 16 17 18 19 20 21 22 登録台帳に総合評定 値か○を入力した項目 について自動的に表 示されます。 23 24 25 26 水道施設 27 全ての入力を終えた後、この欄にコメントが 表示されている場合、入力漏れ等の可能性 があります。但し、登録工種に受注高が無い 場合は問題はありません。 28 29 そ の 合 計 他 109,574千円 （注） ① 「年間平均完成工事高」には、消費税を含まない金額を記載してください。 ② 「入札参加資格希望工種区分」欄の01～29は、「経営規模等評価結果通知書総合評 定値通知書」の「建設工事の種類」と同じです。 ※コメント欄（自動入力） 登録台帳と入力項目（工事高）に相違があります。チェックをしてください。 ※希望工種に受注高が無い場合は問題ありません。
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