AICJ 中学校 入学願書 受験番号 [会場入試] ※記入不要 フリガナ 性 別 写真貼付欄 ①無背景､上半身、 名 前 男 ・ 女 正面、無帽のもの ②3 ヶ月以内に撮影 生年月日 志 願 者 平成 年 在 学 校 月 日生 立 〒 小学校 したもの ③縦 4 ㎝×横 3 ㎝ － 現 住 所 電話番号 （ ） － 志願者の フリガナ 続 名 保 護 者 柄 前 現 住 所 〒 － ※志願者と異なる 場合のみ記入。 緊急連絡先 携帯電話（ ） － ※ 緊急の連絡で必要となることがありますので、必ずご記入ください。 □ 福山会場 ：鷗州塾福山校 試験会場 ※希望するもの にチェック｡ □ 東広島会場：鷗州塾西条校 □ 呉会場 ：鷗州塾呉校 □ 岩国会場 ：鷗州塾岩国校 以下同様。 ※ 広島市、廿日市市、安芸郡在住の児童は、東広島、呉会場での受験はできません。 選 択 欄 □ 国語・算数・社会・理科 □ 国語・算数・英語 受験方式 ※ 東医Ｈコース・早慶/国立大コース共通の試験で、同時に両コースの合否を判定します。 ※ 英語受験を選択し、優遇措置を申請する方は、取得済みの最高級を記入してください。 級
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