一般競争入札参加申請書

（様式第1号）
一般競争入札参加申請書
年　月　日　（あて先）
宝塚市長　中川　智子　様
住　所
商号又は名称
代表者職氏名
(実印)
健康センター・口腔保健センター電気供給業務に係る一般競争入札に参加したいので、別紙
書類を添えて申し込みます。
なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
記
１．業務名
健康センター・口腔保健センター電気供給業務
２．添付書類　（提出しないものについては見え消しを行うこと）
ア　発電事業者であることを証する書類（複写可）
イ　商業登記の現在事項全部証明書（複写可）　*発行の日から３ヶ月以内のもの
ウ　印鑑登録証明書（原本）　*発行の日から３ヶ月以内のもの
エ　使用印鑑届
オ　国税納税証明書（その3の3）（複写可）
カ　未納の税額がないことの証明書（原本）（宝塚市税がある場合のみ・発行の日から３ヶ月以内のもの）
キ　「貸借対照表」及び「損益計算書」の写し（申請日の属する事業年度の直近のもの）
ク　委任状（権限を支店長、営業所長などに委任する場合）
ケ　電気の供給実績及び供給可能量が確認できる書類（特定規模電気事業者のみ）
コ　「関西電力より温室効果ガス排出量が少ないこと」を証明する書類
サ　返信用封筒（規格：長型３号　400円分切手を貼付、返信先宛名記載のこと）
※ 平成２７・２８年度宝塚市物品・役務提供等の入札参加資格を有した者は、上記イからクの
申請書の提出を省略することができる。
３．連絡先
住所
（ふりがな）
担当者部署
（ふりがな）
氏名
（ふりがな）
電話番号
E-mailアドレス
FAX番号

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