別紙様式１
入札参加資格確認申請書
平成　年　月　日　宮崎県知事　河野　俊嗣　殿
住　所
〒
（ふりがな）
商号又は名称
（ふりがな）
㊞
氏　名
（法人にあっては、代表者の職氏名）
平成２８年８月１９日付けで公告のありました「カラー複合機の賃貸借並びに保守及び消耗品等の供
給（１台）」の一般競争入札に参加したいので、必要書類を添えて申請します。
なお、下記の納入しようとする機器構成等は仕様書をすべて満たすことを証明します。
また、申請書及び関係書類のすべての記載事項については事実と相違ないこと及び入札公告に示し
た入札参加に必要な資格を有すること誓約いたします。
記
1 納入しようとする機器構成
機　種
品　名
※　カタログを添付
2 保守、点検、修理及び部品の提供等の体制
別紙のとおり
※任意様式
申請書類提出者
連絡先電話番号
メールアドレス
型　名
数　量

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