様式第１号年月日一般財団法人香川県交通安全協会長殿見舞金等交付申請書（死亡弔慰金・入院見舞金）〒住所連絡先申請者（ふりがな）㊞生年月日氏名入院等の状況続柄普通会員 (事故当事者) □死亡： □入院：年年日日～〒所持免許住所（ふりがな）氏名発生日時年乗車状況等月日（市・郡発生場所交通事故の状況月月）自宅・携帯 ( ) － T・S・H 年年種月月日( 歳) 日（退院・入院中）類：有効期限：年生年月日 T・S・H 年午前・午後時月月日( 日まで歳) 分頃町国道・県道・その他（車両（四輪・二輪・原付・自転車）運転中・同乗中（助手席・後席））歩行中事故の状況（簡単に） □ 本交通事故は、別紙の支給要件に該当し、支給除外要件に該当しません。《死亡弔慰金》《入院見舞金》添付書類 □ 交通事故証明書（複写可） □ 交通事故証明書（複写可） □ 死亡診断書等(複写可） □ 診断書又は同等の証明力を有する書類（複写可） □ 会員証又は運転免許証等、見舞い金等の交付対象者で □ 会員証又は運転免許証等、見舞い金等の交付対象者であることを証明する書類（いずれも複写可） □ 戸籍謄本等、普通会員本人と申請者との続柄が分かる書類（複写可）あることを証明する書類（いずれも複写可） □ 代理申請の場合、戸籍謄本等、普通会員本人と申請者との続柄が分かる書類（複写可） □ 現金（直接受領を希望する場合） □ 口座振込（口座振込の場合は、ゆうちょ銀行・銀行いずれかに記入してください。）銀行・農協信組・信金見舞金等受領方法ゆうちょ銀行口座番号通帳番号支店通帳記号普通・当座・貯蓄ﾌﾘｶﾞﾅ口座名義人注空欄への記載、該当する部分を○で囲む、該当する□にレ点チェックなどをしてください。年月日 ※受理欄〈取扱者〉地区〈県〉交通安全協会㊞別紙１見舞金等支給要件 (1) 当協会の普通会員であること。 (2) 香川県内での交通事故で、事故証明書が発行されたものであること。 (3) シートベルトを着装し自動車を運転（同乗）、ヘルメットを着装して自動二輪車を運転（同乗、原動機付自転車は運転中のみ）中の交通事故であること。 (4) ＴＳマークを貼付した自転車に乗用中の交通事故であること。 (5) 歩行者（ただし、夜間（薄暮時を含む。)は、反射材を適切に着用して歩行中に限る。）２支給除外要件 (1) バス、タクシー、その他送迎用自動車の乗客である場合 (2) 故意又は重大な過失、自殺行為、犯罪行為、闘争行為によるものである場合 (4) 無免許運転、飲酒運転、過労運転又は覚せい剤等薬物が影響する運転によるものである場合 (5) 交通事故に際し、重大な違反がある場合 (6) 自動車等の競技、競争、興行、訓練又は試運転中によるものである場合 (7) 地震、津波等自然災害が起因するものである場合 (8) 脳疾患、疾病又は心神喪失によるものである場合 (9) 原因の如何を問わず、頚部症候群（いわゆる「むちうち症｣)又は腰痛で他覚症状のない傷害である場合