在学延長許可願

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在学延長許可願
慶應義塾大学長殿
今年度末に学部学則第115条に定められた卒業要件を満たした場合でも、学部学則第169条の適用を
受け、2017年4月1日～2018年3月31日までの1年間、在学を延長することにつき、許可をいただきたく
お願いいたします。
なお、本申請の際、次の各号に掲げる事項については事前に同意しております。また、在学延長が
許可された場合、在学期間中は裏面の学習計画に基づき勉学に励むことを誓約いたします。
1．やむを得ない事由により本申請を取り下げる場合には、すみやかに三田学生部商学部
担当まで申し出るものとし、2017年2月17日（金）16時までに取り下げ願（所定様式）
を同担当窓口へ提出するものとする。上記日時以降は、いかなる理由があった場合にも
本申請の取り下げはできないものとし、手続を怠ったことにより生じた問題に、大学側
は一切の責任を負わない。
2．在学中は義塾諸規則を遵守する。
3．申請が認められた場合、第4学年に1年間在学する。許可された在学期間を変更するこ
とはできない。
4．在学を許可された期間の途中で卒業することはできない。在学期間の途中で籍を離れ
る場合には、退学となる。
5．在学を許可された場合の授業料減免措置はない。第4学年在学者として授業料等の必要
諸経費を納入しなければならない。
6．在学期間中は、春学期・秋学期に少なくとも各2単位分の科目を履修し、単位を修得す
る努力をしなければならない。
7．最終学期は「在学」していなければならない。「休学」「留学」の場合には「原級」
とする。
（申請者・保証人共に本人が自署・押印すること）
申請者：４年
組
氏
名
住
所
学籍番号
印
〒
-
TEL：
保証人：氏
名
住
所
Email：
印
〒
本人との関係
－
TEL：
（裏面へ続く）
学習計画：
注意：以下の枠内に、具体的に1年間の学習計画を記載すること。
本申請の締切： 2017年2月3日（金）16時45分（締切厳守）
提出先：三田学生部商学部担当窓口
※大学使用欄（何も記入しないこと）
慶應義塾大学商学部

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