記入例 様 式 第 １ 号 （ 第 ５ 条 関 係） 平成２８年１１月２１日 あきる野市長 殿 申請者 （法人の場合） 住 所 あ き る 野 市 五 日 市 ○ 丁 目 △ 番 地 氏 名 株式会社秋川渓谷 代 表 取 締 役 電話番号 あ き る 野 太 郎 住 所 あ き る 野 市 五 日 市 ○丁 目 △ 番 地 氏 名 あきる野 電話番号 る あ ㊞ 野 き 太郎 042-595-1135 法 人 に あ っ て は 、 名 称、 事 務 所 又 は 社 ㊞ 印 事 業 所 の 所 在 地 及 び 代表 者 の 氏 名 042-595-1135 あ き る 野 市 ク レ ジ ッ ト カー ド 決 済 機 器 導入 促 進事 業 補 助 金 交 付 申 請 書 平 成 ２ ８ 年 度 あ き る 野市 ク レ ジ ッ ト カ ード 決済 機 器 導 入 促 進 事 業 補 助金 の 交 付 に つ い て、 あ き る 野 市 ク レ ジ ッ ト カー ド 決 済 機 器 導 入促 進事 業 補 助 金 交 付 要 綱 第 ５条 の 規 定 に よ り 、関 係 書 類 を 添 え て 下 記 の とお り 申 請 し ま す。 な お 、 あ き る 野 市 ク レジ ッ ト カ ー ド 決 済機 器導 入 促 進 事 業 補 助 金 に 係る 私 の 情 報 が 、 あき る 野 市 ク レ ジ ッ ト カ ー ド決 済 機 器 導 入 促 進事 業補 助 金 の 交 付 を 行 う た めに 必 要 と な る 範 囲内 で 、 あ き る 野 市 及 び ク レジ ッ ト カ ー ド 加 盟店 契約 業 務 を 行 う 事 業 者 に おい て 共 有 さ れ る こと に同意します。 対象経費の 1/2 で千円未満は切り捨て。 記 １ 補助金交付申請額 ５ ０ ，０ ０ ０ ２ 補 助 対 象 経 費 の 見 積額 ３ 補 助 事 業 に よ り 導 入す る ク レ ジ ッ トカ ー ド決 済 機 器 １３ ５ ，８ ０ ０ 申 請 額 の 上 限 は ５ 0 , 0 00 円 で す 。 円 円（ 消 費 税 を 除 く 。 ） メ ー カ ー ： パ ナ ソ ニッ ク ４ 機 器 番 号 ： Ｊ Ｔ ‐ Ｃ１ ６ Ｕ クレジットカード代理店への申込み後、 ク レ ジ ッ ト カ ー ド 決済 機 器 を 設 置 する 店 舗等 の 所 在 地 約４５日程度で 機器が設置されます。 あ き る 野 市 五 日 市 ○丁 目 △ 番 地 ５ ク レ ジ ッ ト カ ー ド 決済 機 器 の 設 置 完了 予 定年 月 日 ６ 業種 ７ 添付書類 平 成 ２ ９ 年 １月 ２ ０ 日 飲食業 例）飲食業、小売業、宿泊業などの業種を記入してください。 （１） 補 助 対 象 経 費が 確 認 で き る 書類 （ 見積 書 の 写 し 等 ） （２） ク レ ジ ッ ト カー ド 決 済 機 器 を 設置 する 店 舗 等 が 確 認 で き る 書類 （ 当 該 店 舗 等 の写 真等） （３） そ の 他 市 長 が必 要 と 認 め る 書類 申 請 に 係 る 審 査 を する た め 、 私 の 納 税状 況に つ い て 、 市 の 公 簿 で 確認 す る こ と に 同 意し ます。 平 成 ２ ８ 年 １ １ 月 ２１ 日 氏名 （法人の場合） 氏名 株式会社秋川渓谷 代表取締役 あきる野太郎 社 ㊞ 印 あ き る野 太郎 る あ ㊞ 野 き 記入例 様 式 第 ３ 号 （ 第 ７ 条 関 係） 平成２９年２月１日 あきる野市長 殿 住 所 あ き る 野 市 五 日 市 ○丁 目 △ 番 地 氏 名 あきる野 電話番号 太郎 る あ ㊞ 野 き 042-595-1135 法 人 に あ っ て は 、 名 称、 事 務 所 又 は 事 業 所 の 所 在 地 及 び 代表 者 の 氏 名 あ き る 野 市 ク レ ジ ッ ト カー ド 決 済 機 器 導入 完 了報 告 書 申請書提出後に市から送付される決定通知書に文書番号が記載され ているので、その番号を記入してください 。 平 成 ２ ９ 年 １ 月 １ ３ 日付 け あ 環 ま 収 第 ○○ ○号 で 交 付 決 定 の あ っ た 平成 ２ ８ 年 度 あ き る野 市 ク レ ジ ッ ト カ ー ド 決 済機 器 導 入 促 進 事 業補 助金 に 係 る ク レ ジ ッ ト カ ード 決 済 機 器 の 導 入 が 完 了 し た の で 、 あ き る 野市 ク レ ジ ッ ト カ ード 決済 機 器 導 入 促 進 事 業 補 助金 交 付 要 綱 第 ７ 条の 規 定 に よ り 、 関 係 書 類 を添 え て 下 記 の とお り 報告 し ま す 。 記 １ 補 助 事 業 に よ り 導 入し た ク レ ジ ッ トカ ー ド決 済 機 器 メ ー カ ー ： パ ナ ソ ニッ ク 機 器 番 号 ： Ｊ Ｔ ‐ Ｃ１ ６ Ｕ ２ ク レ ジ ッ ト カ ー ド 決済 機 器 を 設 置 した 店 舗等 の 所 在 地 あ き る 野 市 五 日 市 ○丁 目 △ 番 地 ３ ク レ ジ ッ ト カ ー ド 決済 機 器 の 設 置 完了 年 月日 ４ 補助金交付決定額 ５ 補助対象経費の総額 ６ 添付書類 ５ ０ ，０ ０ ０ １ ３ ５ ，８ ０ ０ 平 成 ２ ９ 年 １ 月２ ０ 日 円 円（消費税を除く。） （１） 補 助 対 象 経 費の 領 収 書 の 写 し （２） ク レ ジ ッ ト カー ド 決 済 機 器 の設 置 状況 の 写 真 （３） ク レ ジ ッ ト カー ド 会 社 と の 加盟 店 契約 書 の 写 し （４） そ の 他 市 長 が必 要 と 認 め る 書類 記入例 様 式 第 ５ 号 （ 第 ９ 条 関 係） 平成２９年２月１５日 あきる野市長 殿 住 所 あ き る 野 市 五 日 市 ○丁 目 △ 番 地 氏 名 あきる野 電話番号 る あ 野㊞ き 太郎 042-595-1135 法 人 に あ っ て は 、 名 称、 事 務 所 又 は 事 業 所 の 所 在 地 及 び 代表 者 の 氏 名 あ き る 野 市 ク レ ジ ッ ト カー ド 決 済 機 器 導入 促 進事 業 補 助 金 交 付 請 求 書 平 成 ２ ９ 年 １ 月 １ ３ 日付 け あ 環 ま 収 第 ○○ ○号 で 交 付 決 定 の あ っ た 平成 ２ ８ 年 度 あ き る野 市 ク レ ジ ッ ト カ ー ド 決 済機 器 導 入 促 進 事 業補 助金 に つ い て 、 あ き る 野 市ク レ ジ ッ ト カ ー ド決 済 機 器 導 入 促 進 事 業 補 助金 交 付 要 綱 第 ９条 の 規定 に よ り 、 下 記 の と お り請 求 し ま す 。 記 １ 請求金額 ２ 振込先 ５０，０００ 金融機関名 種 目 円 あきる野 普通 ・ 当座 フ リ ガ ナ アキルノ タロウ 口 座 名 義 あきる野 太郎 銀 行 信 用 金 庫 農業協同組合 口 座 番 号 秋川渓谷 １ ２ ３ ４ 支店 ５ ６ ７ 法人として申請する場合は、会社名義の口座を記入してください。
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