※提出の際は、お手元に控えを残してください。 提出用 届出様式 実－申 東京都介護支援専門員実務研修受講申込書 私は東京都介護支援専門員実務研修の受講にあたり募集内容を了解したので、下記のとおり申込します。 平成 年 月 日 氏 名 １ 受講申込者 受験番号 フリガナ 生年月日 氏名 大正 昭和 平成 性別 年 月 日 男 ・ 女 フリガナ 〒 住所 ※上記「氏名」「住所」が記載された住民票（コピー不可）の提出が必要です。 下記のいずれかにレをつけてください。 □住民票を申込書と同封 □研修初日までに事務局へ郵送（必着） 自宅電話 携帯電話 連絡先電話 （勤務先等） 勤務先等名称： ２ 受講を希望するコースを第２希望まで記入してください。 第１希望 １ ５ ０ 第２希望 １ ５ ０ ３ 今回の研修を希望する理由（もっとも当てはまる理由にひとつだけチェックしてください。） □ □ □ □ １－ ２－ ３－ ４－ 事業所開設のため。介護支援専門員の業務に就くため。 仕事の都合のため。（勤務日程を変更し難い、勤務地の異動等） 出産、育児の予定があるため。 その他（ ） ４ 身体の障害等のため受講において配慮を希望する場合は、その内容を記入してください。 □要 （内容： ） □不要 ５ 現在の職種を下記の中から一つ選択し、番号で記入してください。 1医師、2歯科医師、3薬剤師、4保健師、5助産師、6看護師、7准看護師、8理学療法士、 9作業療法士、10視能訓練士、11義肢装具士、12歯科衛生士、13言語聴覚士、 14あん摩マッサージ指圧師、15はり師・きゅう師、16柔道整復師、17栄養士(管理栄養士)、 18社会福祉士、19介護福祉士、20精神保健福祉士、21その他相談職、22その他介護職、 23その他・無職 記 ※合チェック 入 不 要 ※提出の際は、お手元に控えを残してください。 提出用 届出様式 実－申 受講申込書の記入方法 東京都介護支援専門員実務研修受講申込書 私は東京都介護支援専門員実務研修の受講にあたり募集内容を了解したので、下記のとおり申込します。 ア 髙木 花子 氏 名 ※氏名について＜氏名に旧字体（外字）がある場合＞ 【住民票】 髙木 花子 例）「髙」が旧字体（外字） 住民票の記載どおり「髙木 花子（ﾌﾘｶﾞﾅ「ﾀｶｷﾞ ﾊﾅｺ」）と記入してください。 １ 受講申込者 受験番号 イ ウ １７○○○○○○○ フリガナ タカギ ハナコ 氏名 髙木 花子 ア．申込年月日及び氏名を記入してください。 平成 27 年 ○月 ○日 生年月日 大正 昭和 平成 ○年 ○月 ○日 ※住所について 【住民票】東京都文京区小日向４丁目１番６号 性別 男 ・ 女 住民票の記載どおりに記入してください（４－１－６と略さず４丁目１番６号と フリガナ ﾄｳｷｮｳﾄｼﾝｼﾞｭｸｸﾆｼｼﾝｼﾞｭｸ 〒163-0719 記入してください）。 住所 東京都新宿区西新宿２-７－１ あわせて、住所（住民票の住所）のフリガナと郵便番号を忘れずに記入して ください。 ※上記「氏名」「住所」が記載された住民票（コピー不可）の提出が必要です。 下記のいずれかにレをつけてください。 ☑住民票を申込書と同封 □研修初日までに事務局へ郵送（必着） エ 自宅電話 ０３－○○○○－○○○○ 連絡先電話 ０３－○○○○－○○○○ （勤務先等） 携帯電話 ０９０－○○○○－○○○○ ウ．介護支援専門員の登録のために、本申込書の送付に際し、住民票（コピー 不可）を同封して頂く必要があります（全申込者対象）。 勤務先等名称： ○○訪問介護事業所 ２ 受講を希望するコースを第３希望まで記入してください。 オ 第１希望 第２希望 １ 5 ０ 4 ａ １ 5 ０ 4 ｄ エ．事務局から連絡をする際に使用させて頂きますので、仕事に就いている場 合など、自宅又は携帯電話以外に連絡先のある方はご記入ください。 ３ 今回の研修を希望する理由（もっとも当てはまる理由にひとつだけチェックしてください。） カ キ ク □ ☑ □ □ １－ ２－ ３－ ４－ 事業所開設のため。介護支援専門員の業務に就くため。 仕事の都合のため。（勤務日程を変更し難い、勤務地の異動等） 出産、育児の予定があるため。 その他（ ） ４ 身体の障害等のため受講において配慮を希望する場合は、その内容を記入してください。 □要 （内容： ） ☑不要 オ．受講希望コースを第２希望までご記入ください。受講日程の詳細について は、別紙「第１７回第２期東京都介護支援専門員実務研修日程及び会場を ご参照ください。 カ．当研修の受講希望理由を一つだけ選んでチェックしてください。 その他の場合は、具体的に( )内に記入してください。 キ．身体に障害等があり、研修を受講する際に配慮（座席など）を希望する方 は、配慮の内容を含めて記入してください。 1医師、2歯科医師、3薬剤師、4保健師、5助産師、6看護師、7准看護師、8理学療法士、 9作業療法士、10視能訓練士、11義肢装具士、12歯科衛生士、13言語聴覚士、 14あん摩マッサージ指圧師、15はり師・きゅう師、16柔道整復師、17栄養士(管理栄養士)、 18社会福祉士、19介護福祉士、20精神保健福祉士、21その他相談職、22その他介護職、 23その他・無職 記 ※合チェック 入 不 要 ク．現在の職種を一つだけ選んで右側の枠に職種の番号を記入してください。
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