学童保育課に提出 [様式２] 就 労 証 明 書 柏市長 あて 平成 雇用主 事業主 方 記入 申請者 自 己申告 無効 訂正箇所 社印 代表者印 記入担当者 印 必要 入所審査 重要 文書 証明 内容 照会 場合 事業所 年 月 日 所在地 （雇用主） 名称 代表者 電話番号 印 社印 代表者印 記入担当者印 証明日 無効 支店等 証明 場合 支店長等 従業員 雇用 立場 － 保証 － 方 記 名 印 代 記入担当者 印 次の者は，以下のとおり勤務（内定）していることを証明します。 就労者氏名 柏 太郎 就労者住所 柏市柏 東京都 勤務先所在地 区 町 ℡ 就労年月日 昭和 ・ (雇用の見込期間) ２ 平成 正社員 職務内容等 就労時間 （休憩時間を 含む） 定休日 曜日 記入 定休日 産前産後休業 ・育児休業の 取得状況 年 月 非常勤 日まで 派遣 所定労働時間 勤務終了時間 午後 時以降 多その他 （ 利用 希望 場合 書類 添付 勤務終了時刻 午後 時以降 契約更新の見込み 有・無 パート・アルバイト 実際 勤務 午後 時以降 終了 出退勤表 午後 時以降 勤務）終了 入所要件 実態 応 相談可 時 分 ～ 時 分 （労働契約上の所定労働時間） 時 分 ～ 時 月 就労時間 時間以上 場合 余白 分 （複数勤務パターンがある場合） 追記 形 時間 以上 記載 可 ※就労時間が固定でない場合，平均的な時間を記入または直近１ヶ月間の出退勤時刻がわかる 場合 週間 就労時間 時間 以上 ものを添付 ※時短勤務の場合は，時短勤務の時間を記入 ※フレックスタイム制などの変形 労働時間や裁量労働制の方は，平均的な労働時間，就労時間を記入 月 就労時間 時間 満 場合 勤務実 績 休憩 時間外勤務 含 年間平均 算出 １週間あたり 時間以上 週間 就労時間及 月 就労時間 記入 原則 直近 年間分 実績 算出 願 １ヶ月あたり 時間以上 採用年月日 就労形態 変更等 直近 年間 算出 難 場合 現在 勤務実態日間休み 即 期間 平均 算出 ※不定期の場合１週間あたり 土 日 祝 管理上 直近 年間 算出 難 場合 現在 勤務実態 変更 場合 限 前年度 年間分 算出 １ 現在，産休・育休を取得していない。 可 端数 生 場合 整数 切 上 ２ 現在，産休・育休を取得している。 算出時復帰予定： 月頃 就労時間 入所審査 重要 項目 漏 記入 願 取得予定： ３ 産休・育休を取得予定である。 直近 ３ヶ月間の 勤務日数 （有給休暇等を 除く実働日数） 年 １ 期間の定めなし(正社員等) 契約期間 就労形態 平成 契約期間 定 場合 契約更新 見込 有無 記入 契約期間 定 場合 契約更新 見込 場合 契約更新後 就 - 有 記載 労証明書 提出 不要 契約期間 場合 期間 月 定 日 ～ 入所許可期間 年 月 年 １ヶ月間に （ ）日勤務 月 入 １ヶ月間に （ ）日勤務 月頃 産前産後休業 育児休業 取得状況 記 年 月 産休 育休採用内定 対象 子 場合 就労者 産休 育休 対象外 の場合は １ヶ月間に 場合 現在 産休記入不要 育休 取得 （ ）日勤務 利用希望児童 弟妹 保育 ○この証明書は柏市立こどもルーム入所申込の添付書類として柏市役所学童保育課に提出します。 園 決 次第 育休 復帰予定 場合 保護者記入欄 復帰予定月 欄 保育園 決 次第 ○証明内容に不正が認められた場合，入所を取り消すことがあります。(修正液等の使用は認められませ 利用希望 名 記入 記入 保育園 入園決定 出 ん。記載内容を修正する場合，社印，代表者印または記入担当者印のいずれかによる訂正印が必要です 月 日入所希望 場合 学年 新学年 記入 保護者 学童保育課 連絡 願 。) 利用希望児童 人以上 場合 欄外 学年 児童氏名 追記 ○全項目記入・社印または代表者印は必ず押印してください。（漏れがある場合，受付できません。） ﾌﾘｶﾞﾅ 保護者 記入欄 小 こどもルーム 年生 児童氏名 柏 ﾌﾘｶﾞﾅ 年生 児童氏名 柏 育休取得中 場合 利用 現在 育休 取得 育休 復帰後 利用 希望 場 合 復帰後 再度就労証明書 提出 一郎 願 花子 問い合わせ先 柏市 こども部 学童保育課 電話：０４－７１６７－１２９４ 学童保育課に提出 [様式２] 自 営 業 届 柏市長 あて 平成 雇用主 事業主 方 記入 訂正箇所 社印 事業代表者印 内容 入所審査 照会 自営業中心者 必要 重要 文書 場合 所在地 社印 氏名 証明 電話番号 年 月 日 事業代表者印 無効 証明日 － － 印 次のとおり自営業に従事しています。 柏 就労者氏名 就労者住所 太郎 勤務先所在地 主 就労先 自宅敷地外 住所柏市柏 記入 日 就労現場 異 就労先 異 旨 記載 柏市 勤務先所在地 町 - ℡ 就業年月日 工場 倉庫 店舗等 場合 主 就労地 地域及 日 場合 昭和 ・ 平成 自営業中心者 年 月 日 ～ 専従者 就労形態 その他 施工業務 職務内容等 時 部材調達 分 ～ 伝票管理 時 分 分 ものを添付 ～ 時 月 績 週間 就労時間 時間 満 場合 勤務実 休憩 時間外勤務 含 年間平均 算出 時間以上 就労時間及 月 就労時間 記入 原則 直近 年間 実績 算出 願 時間以上 採用年月日 就労形態 変更等 直近 年間 算出 難 場合 現在 勤務実態日間休み 即 期間 平均 算出 ※不定期の場合１週間あたり 管理上 直近 年間 算出 難 場合 現在 勤務実態 変更 年 場合 月 限 前年度 年間分 算出 年 月 可 算出時 端数 生 場合 整数 切 上 １ヶ月間に １ヶ月間に 就労時間 入所審査 重要 項目 漏 記入 願 １週間あたり 曜日 記入 １ヶ月あたり 月 定休日 直近 ３ヶ月間の 勤務日数 入金集金業務等 月 就労時間 時間以上 場合 余白 分 （複数勤務パターンがある場合） 追記 形 時間 以上 記載 可 場合 週間 就労時間 時間 以上 ※就労時間が固定でない場合，平均的な時間を記入または直近１ヶ月間の出退勤時刻がわかる 時 定休日 ） 建設業 職種 就労時間 （休憩時間を 含む） （ 年 月 １ヶ月間に （ ）日勤務 （ ）日勤務 （ ）日勤務 保護者記入欄 ○届出書の内容に虚偽が認められた場合，入所を取り消すことがあります。（修正液等の使用は認められ 利用希望 名 記入 ません。記載内容を修正する場合，社印または代表者印による訂正印が必要です。） 月 日入所希望 場合 学年 新学年 記入 ○会社組織の場合は，裏面の就労証明書に記入してください。 利用希望児童 人以上 場合 欄外 学年 児童氏名 ○全項目記入・社印または代表者印は必ず押印してください。（漏れがある場合，受付できません。） 追記 ﾌﾘｶﾞﾅ 保護者 記入欄 小 こどもルーム 年生 児童氏名 柏 一郎 柏 花子 ﾌﾘｶﾞﾅ 年生 児童氏名 問い合わせ先 柏市 こども部 学童保育課 電話：０４－７１６７－１２９４
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