第８号様式（第 13 条関係） 年 月 日 杉並区長 宛 住所 申請者 氏名 電話 ㊞ （ ） 老朽危険空家の除却工事完了報告書 年 月 日付で老朽危険空家の除却工事着手の届出をした下記の助成対象 建築物について工事が完了しましたので、杉並区老朽空家の除却工事費助成金交付要綱第 13 条の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり報告します。 記 建 築 物 所 在 地 （ 住 居 表 示 ） 杉並区 丁目 番 号 助成金交付決定番号 第 助成金交付決定年月日 年 月 日 工 事 着 工 日 年 月 日 工 事 完 了 日 年 月 日 備 ※ 号 考 添付書類 ○ 除却工事に係る契約書等の写し・その他（ ○ ） 受 除却工事費に係る領収書、又はその他これに類する書類 ○ 除却工事完了後写真 付 欄
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