Erfassungsbogen

Erfassungsbogen
Rechtsanwaltskanzlei
Ralf S. Prause
Wir möchten Sie bitten den nachfolgenden Fragebogen auszufüllen, damit wir die zur Bearbeitung
Ihres Falles erforderlichen Grunddaten zur Aktenanlage und Kollisionsprüfung zur Verfügung haben.
Dadurch ist ein reibungsloser und zügiger Bearbeitungsablauf gewährleistet.
Mandant/in:
Frau
Mann
Eheleute
Firma
Vorname:
_________________________ Name:________________________________
Geburtsdatum:_________________________ Geburtsort:____________________________
Geburtsname: _________________________
Vorname:
_________________________ Name:_______________________________
Geburtsdatum:_________________________ Ort:_________________________________
Geburtsname: __________________________
Firma:
_______________________________________________________________
Vertretername:_______________________________________________________________
bei Firmen, HR-Nummer:______________________________________________________
janein
Vorsteuerabzugsberechtigt:
Anschrift:___________________________________________________________________
Telefon(privat):_____________________ Telefon (dienstl.):_________________________
Mobil: ____________________________
E-Mail:____________________________
Bestehen Einwendungen, wenn Schriftsätze per E-Mail an Sie übermittelt werden?
ja
 nein
Fax:______________________________
Bestehen Einwendungen, wenn Schriftsätze per Fax an Sie übermittelt werden?
ja
nein
Bankverbindung:
Bankname: __________________________________
BIC.:
__________________________________
IBAN:
__________________________________
Rechtsschutzversicherung:
______________________________
Versicherungsnummer:
Schadennummer:
______________________________
______________________________
Selbstbeteiligung:_________EUR
Gegenseite:
Name:
__________________________________________
Firma:
_______________________________________________________________
Anschrift:
_______________________________________________________________
Telefon:
Fax:
E-Mail:
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Gegenstandswert:
________EUR
Gegenstand des Besuchs / ggf. kurzer Sachverhalt:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
________________, den ____________
_____________________
Unterschrift
________________, den ____________
_____________________
Unterschrift

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