Fragebogen Generalvollmacht/ Patientenverfügung Beurkundender Notar: Exter ( ) Kathe ( ) GV ( ) PV ( ) Vollmachtgeber: Name: Geburtsname: Geburtsdatum: Geburtsort: Anschrift: Bevollmächtigte: 1. meine(n) Name: Geburtsname: Geburtsdatum: Anschrift: Tel.: wechselseitig? ( ) 2. meine(n) Name: Geburtsname: Geburtsdatum: Anschrift: Tel.: 3. meine(n) Name: Geburtsname: Geburtsdatum: Anschrift: Tel.: Notizen:
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