誓
約
書
貴市の介護保険の下記被保険者が受けた保険給付は、私の不法行為（交通事故）に基
づくものですので、次の事項を厳守することを書面をもって誓約いたします。
１． 保険給付額確定時に過失割合により損害賠償金を貴殿に支払いすること。
２． 上記１の支払いに充てるため
保険株式会社（共済農協組
合）に対して有する自賠責保険（共済）から受けるべき保険金（共済金）中、保険
給付額を限度として貴殿が優先的に受領することを承認し、同優先部分については、
誓約者の受領権行使をしないこと。
平成
年
月
日
誓約者
住所
印
○
氏名
（あて先）日野市長
記
被
保
加
害
有
害
住
所
氏
名
住
所
氏
名
住
所
氏
名
者
者
者
※ 加入者と誓約者
と
の
関
係
自賠責(共済)
証明書番号
※印欄は、誓約者と被保険者・加入者が異なる場合のみ記入してください。

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