様式第１号（第５条関係）
（その１）
塩尻市農業委員会の委員推薦調書（地区区長会の代表者又は個人）
年 月 日
（あて先）塩尻市長
推薦をする者
フリガナ
氏 名
印
地区名
職 業
住 所
生年月日
性別
年 月 日
（ 歳）
連絡先
次の者を塩尻市農業委員会の委員に推薦します。
推薦を受ける者
フリガナ
氏 名
地区名
職 業
住 所
生年月日
性別
年 月 日
（ 歳）
連絡先
経 歴
農業経営
の状況
認定農
業者等
の該当
推薦の
理 由
該当 ・ 非該当
農地利用最適
化推進委員へ
の推薦の有無
有・無