第1号様式（第4条関係） 武蔵野市 後期高齢者医療被保険者 葬祭費支給申請書 記入見本 死 亡 者 住 所 被保険者番号 1 2 3 4 5 6 7 8 支 給 金 額 50,000円 武蔵野市 緑町 □－□－□ フリガナ シヤク 死 亡 者 氏 名 死 亡 年 月 日 市 役 武 蔵 平成 □年 祭 日 △月 ○ 日 肺炎 死 亡 の 原 因 葬 ム サ シ 平成 必ずご記入ください □年 告別式の日 △月 ○ ○ 日 父 申請人からみた続柄 健康保険・船員保険・共済組合等から埋葬料等の支給を受けることが 被用者保険資格喪失後３か月以内に できる ・ できない 亡くなられた場合はご記入ください。 上記のとおり申請します。 武 蔵 野 市 長 様 平成 □ 年 ○ 月 △ 日 １８０ － ００１２ 郵便番号 住所 武蔵野市緑町 □－□－□ 氏名 武 蔵 野 緑 電話 ０４２２ （ ６０ ） １９１３ 申請人 （直接葬儀を行った者） 会葬礼状(写)を添付する場合、 喪主または施主の方 葬儀の領収書（写）を添付す る場合、領収書のあて名の方 本店 銀行 振 込 先 武蔵野△× 上記申請人の 振込先口座 信用 金庫 武蔵野 支店 出張所 信用 組合 金融機関コード 支店コード 協同 組合 預金種類 １ 普通 ２ 当座 ３ その他（ ） 0 口座番号 0 5 4 3 フリガナ ムサシノ ミドリ 口座名義人 武 蔵 野 緑 注 申請人名義の葬儀の領収書（写） 又は会葬礼状（写）を添付して下さい。 LPK 整理番号 保険課 後期高齢者医療係 2 支給 整理簿 決定通知 e-suite 記録 受付 受 付 印 1
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