（衛生部衛生管理課）第１号様式（第２条関係）あだち虹色寄附申出書平成年月日足立区長私（当法人）は、あだち虹色寄附制度の目的に賛同し、下記のとおり寄附します。記１氏名（法人名・代表者名）ふりがな氏名２住所、電話〒 ― 住所電話３希望する基金等 ※ ①∼⑦の番号か基金名等を○で囲ってください。 ① 協働パートナー基金（円） ② 緑の基金（円） ③ 育英資金積立基金（円） ④ 環境基金（円） ⑤ 地域福祉振興基金（円） ⑥ 文化芸術振興基金（ ⑦ その他事業（大学病院施設等整備基金 ① ∼ ⑦ の合計金額円）円）金円 ※ ①の協働パートナー基金については､支援したい公益活動の分野を希望することがア福祉・健康・子育てできます。希望される分野がありましたら、右表から選んで○で囲ってください。イ教育・文化・芸術・ｽﾎﾟｰﾂ希望する活動分野は、ア４イウエオカキです。ウまちづくり・環境エＩＴ・経済活動・職業オ国際・平和・人権寄附金額が５千円以上の場合はご記入願います。ご寄附いただいたことについて、公表させていただくことがあります。カ防犯ボランティア活動キその他希望される番号を○で囲ってください。 ① 名前・金額ともに公表することに同意します。 ② 名前のみ公表することに同意します。 ③ 公表は希望しません。５寄附金額が１万円以上の場合はご記入願います。 ※ Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄから、１つお選びください。１) １万円以上の寄附をされた方には、記念品として次のピンバッチをお贈りします。ＡチャップンＢミリーＣドリーＤリリー２）５万円以上の寄附をされた方には、感謝の証として次のものをお贈りします。Ａ感謝の証のオリジナル盾Ｂ感謝状と額のセット