第１号様式（第２条関係） 【 】 年度 行 為 許 可 申 請 書 〔青森県総合運動公園〕 青森県都市公園条例第５条第１項の規定により、下記のとおり都市公園における行為の許可を受けたいので申請します。 ※１ 下記に必要事項、□にはレ印を記入してください。 ※２ 太枠部分は記入しないでください。 受 付 日 団 体 名 平成 年 月 日 No. 受付者印 団体代表者 氏 名 使用責任者 氏 名 使用責任者 住 所 電 話 番 号 ＦＡＸ番号 印 〒 緊急連絡先 □ １．物品を販売し、又は頒布すること □ ２．競技会、集会、展示会その他これらに類する催しのために都市公園の全部または一部を独占して利用すること □ ３．募金、署名運動その他これらに類する行為をすること □ ４．ロケーションをすること 行為の種類 ※主催者と異なる場合、必ず承諾を 得てください。 行為の内容 □ 承諾済 □中央広場周辺 行為の場所 駐車場 □第 □そ の □ 未承諾 他 ※具体的な場所 （ 使 用 使 用 行 時 為 ） 日 年 月 日 間 ： ～ ： の 種 類 と 曜日 料 ～ 金 年 使用する範囲 月 日 曜日 日 数 合 計 金 額 □ １ の 場 合 １人につき１日 910 円 人 日 円 □ ２ の 場 合 １㎡につき１日 10 円 ㎡ 日 円 □ ２が営利目 的の 場合 １㎡につき日 100 円 ㎡ 日 円 □ ３ の 場 合 １人につき１日 360 円 人 日 円 □ ４ の 場 合 １ 日 に つ き 8,230 円 日 円 上記の申請について裏面の使用許可条件を付し使用を許可します。 年 月 日 許可番号 第 円 合計金額 青森県総合運動公園指定管理者 スポルト青い森グループ 号 代表 株式会社鹿内組 許 可 印 代表取締役社長 鹿 内 雄 二 ※申請する内容、場所等の詳細を別紙資料として必ず添付してください。 領収印
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