就労状況申告書 平成 年 月 日 四街道市長あて 保護者記入欄 施設名 保育所（園） 申込 ・ 在籍 （H 年 月 日生） 児童氏名 就労者氏名 （続柄） （H 年 月 日生） 就労者住所 （以下は雇用主が記入してください。） 就労（内定）証明書 四街道市長あて 証明日 平成 年 月 日 記入 事業所名 印 ・訂正した箇所には、事業所印または証明書記入 者の訂正印を押してください。※修正液不可 ・証明内容について、勤務先に問い合わせる場合 もありますので、予めご了承ください。 代表者名 所在地 電話番号 記入者氏名 ・ 電話番号 ・記入もれのあるものは、証明書として受け付けな いことがありますのでご注意ください。記入内容が 事実と異なる場合は、保育所（園）内定取消や、 保育の実施を解除する場合があります。 TEL （ ） 以下のとおり □就労 ・ □採用予定 していることを証明します。（□欄をチェックしてください。） 就労（予定）者氏名 採用（予定）年月日 平成 年 月 日 昭和 勤務先名称 勤務先住所 雇用形態 勤務時間 ※残業時間を含め ないでください 仕事の内容 TEL （ ） 正社（職）員 ・ パート ・ 派遣 ・ 契約 ・ 自営 ・ 内職 ・ その他 （ ） 平日 時 分 ～ 時 分 実働 時間 分（休憩除く） 土曜 時 分 ～ 時 分 実働 時間 分（休憩除く） ※変則勤務の場合、事業所が発行したことのわかるシフト表等を提出してください。 育児短時間勤務 平日 時 分 ～ 時 分 実働 時間 分（休憩除く） ※取得予定の場合 もご記入ください 土曜 時 分 ～ 時 分 実働 時間 分（休憩除く） 勤務する日 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ・ 祝 ・ 不定（週 日） 月の勤務日数 最近3か月の勤務 日 月の実働時間 月分 勤務日 （有休含） 日 月分 勤務日 （有休含） 時間 日 月分 勤務日 （有休含） 日 備考 ※産休、育休、その他の休暇・休業・休職（療養休暇、介護休暇等）取得者の場合、以下も記入してください。 産前産後休暇 育児休業 その他の休暇・休業 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで 育児休業途中での入所が可能な場合の育児休業期間短縮 □有 ・ □無 （□欄をチェックしてください。） 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで 休暇等の名称（ ） 3
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