201610 委任状（富岡町印鑑登録用） 富岡町長 様 委 任 日 平成 年 月 日 登録する印鑑 富岡町 住 所 氏 名 委 任 者 生 年 月 日 ㊞ 大・昭・平 電 話 番 号 年 月 （ 日 ） ※委任者の方が全て自署してください。 ※ご本人様がお身体の故障等などの理由により自署できない場合は、代筆することができます。 ※ 代 筆 者 住 所 氏 名 生年月日 大・昭・平 年 月 日 性別 男・女 私は、 のため、 下記の代理人に次の事項に関する権限を委任します。 自ら申請できない理由を具体的に記入してください。 【記載例】○○病院に○月から入院中の為、勤務の都合により時間内に...等 なお、このことにより事故等が発生した場合は、当方において一切の責任を負うこ とを誓約します。 委 任 事 項 １．印鑑の登録申請 ２．印鑑登録の廃止届 下記の者に上記委任事項について委任します。 ※委任者が、窓口にてお手続きをする代理人を指定してください。 代理人 住 所 氏 名 生年月日 大・昭・平 連絡先電話番号 年 （ 月 ） 日
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