那覇市地域包括支援センター運営協議会 市民委員 応募用紙① 平成 性 ふりがな 氏 別 男・女 名 年 齢 年 月 日 応募理由（応募の動機、抱負など） 歳 〒 自宅住所 電話番号 （ ） メール アドレス 在勤の場合は 勤務先を記入 してください 高齢者福祉に関連した活動などの経歴があればお書きください。 （ボランティアなど） 私は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律に規定する、暴力団、 暴力団員又は暴力団関係者に該当いたしません。 署 名 提出〆切 平成 28 年 11 月 14 日（月） 必着 那覇市地域包括支援センター運営協議会 市民委員 応募用紙② 小論文：テーマ「高齢者が安心していきいきと暮らすための地域（住民）ができることについて」 （800 字程度） ※ワープロ、パソコン等で作成して提出していただいても構いません。
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