港区環境審議会公募区民委員 応募用紙
提出締切：平成２８年７月７日（木）
※郵
送：平成２８年７月７日（木）必着でお送りください。
〒１０５-８５１１ 港区役所環境課環境政策係 宛
※直接持参：平日の午前８時３０分～午後５時１５分に、環境課環境政策係へお
持ちください。
※電子申請：専用のホームページから応募ができます。
（平成２８年７月７日必着）
http://www.shinsei.elg-front.jp/tokyo/
ふりがな
氏
性
名
別
男 ・ 女
生年月日
年
月
日（
歳）
（ご自宅）
〒
住所及び
連絡先
☎（
）－
Ｅメールアドレス：
応募理由
（200 字程度）
※足りない場合
は、用紙を足して
ください。
※この応募様式のほかに、レポートを提出してください。
レポートテーマ
「自然をはぐくみ、暮らし、働くことを誇りに思える国際環境都市・港区について」
字 数 ：１２００字以内