雇 用 証 明 書 ※保護者の方は提出前に児童名等を記入して下さい。 施設名 児童氏名 生年月日 通勤時間（片道） 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 自宅から勤務地まで 時間 分 ※以下事業所記入欄（漏れなく記入してください。不足がある場合は再提出をお願いすることがあります。） 勤務者住所 （ （フリガナ） 生 ） 勤務者氏名 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 勤務先住所 電話番号 雇用形態 □正規雇用 ※該当する項目に☑ ※該当する項目に☑ S・H ※有期雇用契約の場合 職種及び業務内容 職 給与形態 □月給制 ※該当する項目に☑ 本 年 月 日 終了（予定）日：H □採用済み 年 種 ： （ □日給制 時 基 ） ― □非常勤 □派遣・契約社員 □パート・アルバイト □季節労働 □その他（ 雇用開始日 ： 雇用年月日 （ 月 □時給制 □採用予定 日 ） 業 ） □あり □なし 雇用の更新 務 ：（ ） □歩合制、その他 分～ 時 分 （実働 時間 分）（休憩 1 週間あたりの所定労働時間 時間 分 （ 日／週勤務） 1 か月あたりの所定労働時間 時間 分 （ 日／月勤務） 分） ※1 か月あたりの所定労働日数が定められていない場合は、4 週あたりの労働日数を記入してください。 勤務時間 ※シフト制、不規則な勤務等の場合は、以下に記入してください。 （不足する場合は、シフト表等の資料を別途添付） 1 時 分～ 時 分 （実働 時間 分）（休憩 分） 2 時 分～ 時 分 （実働 時間 分）（休憩 分） 3 時 分～ 時 分 （実働 時間 分）（休憩 分） 休日 日 ・ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 祝日・シフト制 （月平均 ※該当するものに○ 日） 実就労日数（有給休暇を含む前 4 か月の就労実績（当月を含む） ） ※前 4 か月の就労実績がない場合は、当月以降の予定を記入してください。 年 月 予定・実績 年 月 予定・実績 日 年 月 予定・実績 日 年 月 予定・実績 日 日 産前産後休業・育児休業を現在取得している方の場合のみ、以下も記入してください。 産前産後休業期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 育児休業期間 利用希望児童が復帰予定月より前に施設入園が決定した場合、入園月内に育児休業終了 上記のとおり雇用（ □ 北 見 市 長 している ・ □ する予定である ）ことを証明します。 平成 年 □可能 □不可能 月 日 宛 所 在 地 事 業 所 名 代 表 者 ㊞
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