予防接種を他の区市町村の医療機関で受けられる方へ 府中市に住民票のあるお子さんが、里帰り等の理由により、他の区市町村で予 防接種を希望される場合は、府中市が発行する「予防接種依頼書（＊）」が必要 です。 府中市では、府中市・調布市・国立市・小金井市以外での接種について、費用 の助成や還付制度がありません。住民票のないお子さんでも公費負担で受入し てくれるかは、自治体により異なりますので、接種希望の区市町村にお問合せの うえ、府中市の健康推進課母子保健係に申し込みしてください。 ＊「予防接種依頼書」は、予防接種により健康被害が生じた場合に府中市が健康被害救済の ための措置を講じることを明記した書類です。 予防接種依頼書の申し込み方法 １ 事前確認 予防接種を希望する区市町村の予防接種担当部署（保健センタ ー、健康推進課など）に次の事項を確認してください。 ・予防接種依頼書の受入について 予防接種の受入の可否は、区市町村によって異なります。 『里帰り中で住民票がありませんが、定期予防接種依頼書の受入が可能です か？公費負担してもらえますか？』とお尋ねください。 可能→自己負担なしで接種できますので、接種可能な医療機関を確認してくだ さい。予診票（問診票）は里帰り先のものを使用するか、府中市のものを使用 するかも確認ください。 府中市が発行する予防接種依頼書は、原則区市町村長あてに郵送しますが、里 帰り先への郵送を希望する場合は、申込書に郵送先を記入してください。 不可→自己負担でも接種希望の場合、医療機関あての依頼書を発行します。医療 機関に接種費用を確認してください。予診票は里帰り先のものを使用するか 府中市のものを使用するかも確認ください。 府中市が発行する予防接種依頼書をご希望の宛先に郵送します。申込書に郵 送先がわかるように記入してください。 ２ 府中市へ依頼書発行の申し込みをする。 ・必要書類 ①「予防接種依頼書発行申込書」ホームページからダウンロード可。 必要事項が記載されていれば任意様式でも受付できます。 ② 母子健康手帳の予防接種の記録ページのコピー 窓口にお越しいただけない場合は、①②を下記宛先に郵送してください。 宛先 〒１８３－００５５ 府中市府中町２丁目２５番地 府中市保健センター ３階 府中市福祉保健部健康推進課母子保健係 予防接種担当 ３ 府中市が予防接種依頼書を発行します。 ・公費負担での受入可の場合、希望の区市町村の予防接種担当部署から連絡が あります。予診票（問診票）の入手方法など確認してください。依頼書を里帰 り先の住所に郵送する場合は、お手元に届きましたら、区市町村長の予防接種 担当部署に提出し、その指示にしたがってください。母子健康手帳は必ずお持 ちください。接種希望のクリニックの接種予約も必要です。 ・自己負担での接種の場合で、宛先を里帰り先にした場合、お手元に届きまし たら、記載内容に誤りがないか確認してください。 接種希望のクリニックの接種予約、里帰り先の区市町村で使用している予診 票（問診票）を入手してください。府中市の予診票を使用する場合、連絡をい ただければ郵送します。宛先が区市町村の場合、予防接種担当部署から連絡が ありますので、その指示にしたがってください。 問合せ先 府中市福祉保健部健康推進課母子保健係 電話０４２－３６８－５３３３ Ｈ２８．１０
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