神戸市営住宅（平成28年11月募集）入居申込書

神戸市営住宅（平成28年11月募集）入居申込書
入居申込案内書の記載事項を了承のうえ、以下のとおり申込みます。
なお、この申込書の記入内容が事実と相違するときは、申込みを無効とされても異議のないことを誓約します。
一般住宅に申込希望の方
平成 28 年 11 月
※ この入居申込書に記入された事項は、神戸市個人情報保護条例に基づいて、
この市営住宅の申込みの目的以外には、使用いたしません。
平成２１年度から新優遇制度の導入により抽選番号を付与して抽選するため、特に下記
１．２．３については記入内容に誤りがあれば「失格」になりますのでご注意ください。
日
（抽選結果通知用）
１．被災者資格について、次の（1，2）のいずれかに必ず○をつけてください。
（○印の記入がない場合は、「1 一般」とさせていただきます。）
特定目的住宅に申込希望の方
一般住宅
申込番号
特定目的住宅
申込番号
資格確認には、Ａ・Ｂ両方の証明が必要です。（※Ａのみの場合は、「1 一般」となります。)
申込資格
A. り災証明の内容 B. 家屋解体を証明するもの（A欄に○を付けた方は必ず記入してください。）
1　一　般
2　被災者
1．０～４回落選
現住宅種別
・親子の近居申込みですか（はい　・いいえ）
１．民間借家２．公社・ＵＲ（旧公団）住宅３．市営住宅４．県営住宅
５．持家（親の持家を含む）９．その他（　）
郵便番号
―
電話番号
―
―
携帯番号
―
―
現住所
（　様方）
郵便番号
送付先
※　現住所以外の場所へ送付希望の場合は、ご記入ください。
（　様方）
―
住　所
電話番号
勤務先名称
所在地
―
―
市
区
※平成28年11月10日現在の家族構成を原則とします。
（ただし、結婚予定での申込みは可）
フ　リ　ガ　ナ
氏　名
入
居
し
よ ③
う
と
す
る ④
者
⑵
⑤
⑥
別居
扶養
⑶
2.　閉鎖事項証明書（閉鎖登記簿謄本）
接
続
コ
ー
ド
性
続柄
別
男
・
女
男
・
女
男
・
女
男
・
女
男
・
女
男
・
女
男
・
女
生年月日
ＭＴＳＨ
本
人
0
1
・　・
ＭＴＳＨ
・　・
ＭＴＳＨ
・　・
ＭＴＳＨ
・　・
ＭＴＳＨ
・　・
ＭＴＳＨ
・　・
ＭＴＳＨ
・　・
この欄には記入しないでください
職
業
年齢コ
ー
ド
収入・所得
所得
種類
給与
事業等
年金
給与
事業等
年金
給与
事業等
年金
給与
事業等
年金
給与
事業等
年金
給与
事業等
年金
年間総収入金額
（事業の場合は総
所得金額）（円）
控除
寡フ
手帳等の種類（等級）
身体障害者
手　帳
有
・
無
1・2・3・4
有
・
無
1・2・3・4
有
・
無
1・2・3・4
有
・
無
1・2・3・4
有
・
無
1・2・3・4
有
・
無
1・2・3・4
※ 収入・所得の欄は空白にせず
必ず記入してください。
5・6・7
5・6・7
5・6・7
5・6・7
5・6・7
5・6・7
療育手帳
（知的障害）
精神障害者
障害
保健福祉手帳
年金
（精神障害）
A ・ B1 ・ B2
1・2・3
1
・
2
A ・ B1 ・ B2
1・2・3
1
・
2
A ・ B1 ・ B2
1・2・3
1
・
2
A ・ B1 ・ B2
1・2・3
1
・
2
A ・ B1 ・ B2
1・2・3
1
・
2
A ・ B1 ・ B2
1・2・3
1
・
2
1.持家　2.公営住宅（市営・県営）　3.公社・UR（旧公団）住宅
4.民間借家　9.その他（　）
※ 障害のある方は、あてはまる手帳の等級に
必ず○をしてください。
職業コード　（下記の番号を記入してください）
１．会社員
４．団体職員
７．学生・生徒・児童
２．会社役員
５．自営業
８．無職
３．公務員
６．パート・アルバイト
９．その他
2．５～９回落選 3．10～14回落選 4．15～19回落選 5．20～24回落選 6．25回以上落選
（注）・平成15年5月以降の定時募集のみ対象です。（ポイント方式・追加募集・再募集・平成23年5月以降の特定目的住宅を除く）
・2～6に○をされた方で、当選後の書類審査で該当する落選者でないことが判明した場合は失格となりますのでご注意ください。
・平成21年5月募集以降の当選者及び補欠繰上者で辞退又は棄権された方は、落選回数の履歴が一旦「０回」になります。
３．世帯の状況について、ア～スのいずれかに必ず○をつけてください。
（○印の記入がない場合は、「ス　上記に当てはまらない世帯」とさせていただきます。）
ア　６５歳以上の方のみの世帯（単身者含む）
イ　いずれか一方が６５歳以上の夫婦のみの世帯（他に６５歳以上の方がいる世帯を含む）
ウ　６５歳以上の方（いずれか一方が６５歳以上の夫婦を含む）と１８歳未満の児童のみの世帯
エ　中度以上の障害者等がいる世帯（難病患者を含む）
世
オ　母子・父子世帯（配偶者がおらず、かつ２０歳未満の子を扶養している世帯）※離婚予定は申込不可
帯 1 カ　夫婦（内縁を含む）または婚約者の合計年齢が７０歳以下の世帯
キ　１８歳未満の子が３人以上いる世帯
区
ク　ハンセン病療養所入所者等
ケ　中学校（これに準ずる学校を含む）を卒業するまでの子がいる世帯
分
コ　ＤＶ（配偶者等からの暴力）被害者がいる世帯　※１
サ　中国残留邦人等世帯　※国が発行する本人の帰国証明書が必要
シ　警察の証明書等で確認できる犯罪被害者世帯
2 ス　上記に当てはまらない世帯
※１「裁判所の保護命令」又は「保護施設あるいは母子支援施設に入所中又は退所」の証明書（５年以内のもの）が必要
４．困窮理由について、１～１０のうち該当する番号全てに○をつけてください。
下記の住宅困窮理由に該当しない方は申込みできません。（騒音・日当り等、生活環境による理由は該当しません。）
1 倉庫・事務所など住宅でない建物に居住している
2 災害の危機があるような半壊住宅やバラックに住んでいる
3 他の世帯と同居していて、便所又は炊事場が共同である
4 住宅がないため、親族と別居している
5 部屋が狭い（１人あたり４．５畳以下又は最低居住面積以下）
6 正当な退去要求をうけているが、立退き先がない（自己の責めに帰する場合は除く）
7 通勤に片道１時間半以上かかる（電車等の待ち時間を除く）
8 収入と比較して家賃が高すぎる　※生活保護受給中の方は自己負担額（住宅扶助額の差額）がある方
9 婚約しているが、住宅がないため結婚がのびている（入籍予定日　月　日）
その他客観的にみて、上記のいずれかと同じような理由により住宅に非常に困っている
10
理由：
５．次の事項に必ず○をつけてください。
申込本人又は同居しようとする
者が暴力団員ではありません
１　はい
２　いいえ
生活保護受給の有無
１　あり
２　なし
裏面の困窮理由アンケートに
ご協力ください
６．同意の有無について、次のいずれかに必ず○をつけてください。（該当しない場合、○印は不要です。）
私が当選した場合、記入した生活保護受給情報及び障害手帳の
交付情報を当選時点の情報で事前確認することについて
※ 同意の有無に係らず、資格審査時の書類提出は必要です。
１　同意する
円
切手を必ず
貼ってください
２．落選回数について、１～６の該当する番号に必ず○をつけてください。（平成15年5月以降の定時募集が対象です。）
（○印の記入がない場合は、「1.　０～４回落選者」とさせていただきます。）
氏　名
②
2.　半壊（焼）
被災時の住居種別
フリガナ
①
1.　家屋解体証明書
被災時の住所
※住宅の申込番号は、申込資格等をよく確認のうえご記入ください。
（一般住宅・特定目的住宅双方の申込資格がある方は、この用紙で両方申込みできます。）
申
込
者
⑴
1.　全壊（焼）
52
２　同意しない
（注）
切
手
を
貼
っ
て
い
な
い
場
合
は
、
結
果
を
通
知
い
た
し
か
ね
ま
す
の
で
ご
了
承
く
だ
さ
い
。
住宅困窮理由アンケート
（表面４.住宅困窮理由欄の該当箇所についてお伺いします）
次の、あてはまる項目に○印をつけてください。
〔１〕
「1.倉庫・事務所など住宅でない建物に居住している」
① 現在の住居について
１. バラック（粗造りの仮小屋）に住んでいる。
２. 店舗や事務所を住宅として住んでいる。
３. 倉庫や工場の一部に住んでいる。
〔２〕
「2.災害の危機があるような半壊住宅やバラックに住んでいる」
① 現在の住居の状態はどうですか。
１. 老朽化などで、建物が傾いている、又崩れる危険性がある。
２. 上水道や下水道の設備等が不十分である。
〔３〕
「3.他の世帯と同居していて、便所または炊事場が共同である」
① あてはまるものに○をつけてください。
１. 便所・炊事場とも共用している。
２. 便所のみ共用している。
３. 炊事場のみ共用している。
４. 隣との境がふすまやベニヤ板などで仕切られているだけである。
② どなたと同居していますか。
１. 親または子世帯
２. 兄弟世帯
３. 叔父や叔母などの親類の世帯
４. 友人の世帯
〔５〕
「5.部屋が狭い」
① 家の広さ(畳の数)はどれぐらいですか。
１. ３畳未満
２. ４．５畳まで
３. ６畳まで
４. １２畳まで
５. １８畳まで
６. １８畳以上
② 何人でお住まいですか。
１．１人
２. ２人
３. ３人
４. ４人
５．５人
６. ６人
７．７人以上
〔６〕
「6.正当な退去要求を受けているが、立退き先がない」
① どのような立退きですか。
１. 公共事業等で市や県等から住宅を立退くよう言われている。
２. 勤務先(以前の勤務先)から寮や社宅を立退くよう言われている。
３. 民間の家主から現住居を立退くよう言われている。
〔７〕
「7.通勤に片道１時間半以上かかる」
〔４〕
「4.住宅がないため、親族と別居している」
① どなたと別居していますか。
１. 妻または夫
２. 親または子
３. 兄弟・姉妹
② あなたはどこにお住まいですか。
１. アパート・間借り等
２. 会社の寮等
３. 親や親戚の家に同居
③ 親族はどこにお住まいですか。
１. アパート・間借り等
２. 会社の寮等
３. 親や親戚の家に同居
① 交通手段は
１. 電車
２. バス
３. 徒歩
４. 車
５. バイク
② 片道の通勤時間は
１. ２時間３０分以上
２. ２時間以上
３. １時間３０分以上
〔８〕
「8.収入と比較して家賃が高すぎる」
① 家族全員の収入は月額でいくらですか。
１. 無収入である
２. ５万円まで
３. ５万円～１０万円まで
４. １０万円～２０万円まで
５. ２０万円～３０万円まで
６. ３０万円～４０万円まで
７. ４０万円～５０万円まで
８．５０万円以上
② 何人でお住まいですか。
１. １人
２. ２人
３. ３人
４. ４人
５. ５人
６. ６人
７. ７人以上
③ 家の広さはどれくらいですか。
１. ～１０平方メートル
２. １０～２０平方メートル
３. ２０～４０平方メートル
４. ４０～６０平方メートル
５. ６０～８０平方メートル
６. ８０～１００平方メートル
７. １００～１２０平方メートル
８. １２０～１４０平方メートル
９．１４０～１６０平方メートル
10. １６０～１８０平方メートル
11. １８０～２００平方メートル
12. ２００平方メートル～
④ 月額家賃(共益費含む)はいくらですか。※駐車場代は含みません。
１. １万円以内
２. １万円～２万円
３. ２万円～４万円
４. ４万円～６万円
５. ６万円～８万円
６. ８万円～１０万円
７. １０万円以上
ご協力ありがとうございました。

Download Report