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対日理解促進交流プログラム「カケハシ・プロジェクト」
参加申請書
【申請者記入欄】
ふりがな
学籍番号
漢字
氏名
ローマ字（パスポート表記）
国籍
年齢
・所持していない
パスポート・所持している
（いずれかに○）
（旅券番号：　有効期限：　年　月　日）
学部/研究科名
学科/専攻等名
所属
学年
電話番号（携帯）
Emailアドレス
連絡先
@shinshu-u.ac.jp
TOEFL-iBT
英語ｽｺｱ
よく使用す
るSNS名
性別
男・女
（いくつでも）
TOEIC
IELTS(overall band score)
年
英検
その他
級　(　年　月取得）
(　年　月取得）
食事制限
（あれば）
※写しを添付
すること
点(　年　月取得）
（　年月取得）
点(　年　月取得）
アレルギーの有無
現在の状態（いずれかに○）
健康状態良好・　現在治療中、療養/経過観察中、服薬中
(詳細：　）
無・有
（詳細：
）
無・有
（詳細：）
どこに、いつ、どれくらいの期間、どのような目的で滞在したかを記入してください。
過去の
海外経験
応募動機
事業の主旨をふまえ、参加者としてどんなことを発信したいか記述してください。
日本発信
の抱負
これまでに参加したことのあるプログラムがあればチェック
日本政府
プログラ □JENESYS/2.0、2015派遣　□内閣府青年の船事業　□キズナ強化プロジェクト
ムへの参 □KAKEHASHI Project　□その他（　）
加歴 □参加経験なし
※募集要項「応募条件」により、過去に日本政府による派遣事業に参加経験がある場合は、本プログラムに参加できません。
□ はい
□ いいえ
募集案内に記載の「プログラム中の責任範囲」に同意しますか？
□ はい
□ いいえ
同意確認募集案内に記載の「個人情報の取扱い」に同意しますか？
派遣期間、事前学習会の全ての日程に参加できますか?
また、派遣決定後の自己都合によるキャンセルはできないことを了解していますか？
□ はい
□ いいえ
本事業の主旨とミッション及び諸条件を理解のうえ、上記のとおり申請いたします。
申請者署名：
記入日：平成　年　月日
保証人署名：
記入日：平成　年　月日

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