アンケートのお願い 本日は、「フォーラム みんなで創ろう ささえあえる街 きよせ」にご参加いただ きありがとうございました。今後、「支え合いの地域づくり」を地域の皆さんとともに 精力的にすすめていきたいと思っております。関心のある取り組みやご意見な ど、お聞かせください。 ◆該当する項目に○を付けて下さい。 １．年齢 ２０歳代 ３０歳代 ４０歳代 ５０歳代 ６０歳代 ７０歳代 ８0 歳以上 ２．性別 男 女 ３．お住まいの地域 旭が丘 中里 下宿 上清戸 中清戸 下清戸 元町 松山 梅園 竹丘 ４．本日の基調説明について 大変理解できた 理解できた どちらともいえない わかりにくかった どちらともいえない わかりにくかった どちらともいえない わかりにくかった ５．本日の基調講演について 大変理解できた 理解できた ６．グループワークについて 大変理解できた 理解できた ※アンケートは裏面に続きます。 ７．参加してみたい、または取り組んでみたいという支え合い活動はありますか？ （いくつでも丸をつけてください） ①地縁（ご近所）での支え合い活動 ②居場所・サロンなど集いの場 ③有償ボランティア活動（日常の家事支援、移動サービス、配食サービスなど） ④無償ボランティア活動（日常の生活支援、ついでのお手伝いなど ） ⑤その他、具体的にあれば（ ） ８．ご意見・ご感想などを、お聞かせください。また、もっと聞いてみたいことなど ありましたら、お聞かせください。 ◆今後、生活支援コーディネーターと協議体は、支え合い活動に参加してみた い、または取り組んでみたい方々を対象に、具体的な話し合いの機会を設ける など取り組みをすすめていきたいと思います。よろしければ、お名前、ご連絡先 などを、お知らせください。 住所 電話番号 ： お名前 メールアドレス（あれば） ： ご協力ありがとうございました。 清瀬市生活支援・介護予防サービス提供主等協議体 清瀬市地域包括ケア推進課
© Copyright 2024 ExpyDoc
