様式第１２号（第１０条関係） 年 大村市長 月 日 様 届出者 住 所 氏 名 印 （法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在 地及び名称並びに代表者の氏名） 簡易専用水道設置届 簡易専用水道を次のとおり設置したので、大村市専用水道及び簡易専用水道に関する規則第１０ 条第１項の規定により届け出ます。 1 建築物の名称 2 建築物の所在地 簡易 3 専用 4 水道 によ 5 り供 給を 受け る建 6 築物 の概 7 要 8 建築物の規模 地上 階 地下 階 延面積 ㎡ 建築物の用途 官公庁・事務所・病院・学校・住宅・店舗・その他（ 管理責任者※１ 氏 名 ） 住 所 給水人口（利用者数） 給水量 人 ㎥ ／日 9 給水管の延長 13㎜ 25㎜ 40㎜ 他 ｍ ｍ ｍ ｍ 計 ｍ 給水管の材質 10 設置年月日 受水 11 槽数 槽※ ２ 12 材質 13 水位警報装置 基 有・無 14 位置 地上・半地下・地下・他 15 有効容量※３ 合計 ㎥ 16 排水設備 有・無 17 通気口 有・無 ※１ 管理責任者とは、簡易専用水道を維持管理する者として指定した者をいう。 ※２ 配水管から直接高置水槽に流入している場合には、受水槽の欄に記入すること。 ※３ 有効容量とは、水槽において適正に利用可能な容量で、水の最高水位と最低水位との間に貯 留される容量のことをいう。 （裏面） 〔高置水槽がある場合〕 18 設置年月日 高置 水槽 19 槽数 年 月 日 21 位置 基 22 有効容量 20 材質 24 25 施設の給水系統図 水槽の設置場所の見取図（平面図） 23 排水管 屋上・屋内・屋外・他 合計 ㎥ 有・ 無
© Copyright 2024 ExpyDoc
