（様式第１） 簡 易 専 用 水 道 設 置 届 出 書 年 月 日 佐世保市保健所長 様 住 所 設置者 氏 名 印 法人にあっては、主たる事務所の 所在地、名称及び代表者 簡易専用水道管理指導要綱第３条第１項の規定により届出ます。 記 １ 建築物の名称 簡建 易 専 用築 水 道 に物 よ り 供の 給 を 受概 け る要 ２ 建築物の所在地 ３ 建築物の規模 地上 ４ 官公庁・事務所・病院・学校・住宅・店舗・その他（ 建築物の用途 ５ 管 理 責 任 者 階、地下 氏 名（名 住 所（所在地） 階、延面積 ｍ３ ） 称） 法人にあってはその 名称及び代表名 ６ 給 水 人 口 ７ 給 水 人 量 ８ 給 水 管の材質 m３／日 給水管の延長 鋼管、ビニールライニング鋼管 ビニール管、その他（ １０ 設置年月日 ９ 年 φ13 φ25 φ40 他 計 ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ） 月 日 １４ 位 基 １５ 置 地上・半地下・地下・他 受 １１ 槽 数 １２ 質 有効容量 合計 ｍ３ 水 材 １６ 排水設備 有 ・ 無 １７ 有 ・ 無 槽 １３ 水位警報装置 有 ・ 無 通 気 孔 注）配水本管から直接高置水槽に流入している場合には受水槽の欄に記入すること。 （高置水槽がある場合） 高 置 水 槽 １８ 設置年月日 １９ 槽 数 ２０ 質 材 年 月 日 ２１ 基 ２２ 鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ・綱・ＦＲＰ その他（ 24 施設の給水系統図 25 水槽の設置場所見取図（平面図） 位 有効容量 ２３ ） 置 排 水 管 屋上・屋内・屋外・他 合計 ｍ３ 有 ・ 無
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