第00号様式 久留米シティプラザ 使用者登録書 久留米市長 宛て □新規登録 □登録内容変更 ●個人登録（20歳未満の場合は保護者） 申請日 ふりがな 氏 名 生年月日 住 所 年 〒 E-mail 月 日 年 月 ＴＥＬ － － FAX － － 携帯 － － 性別 男 ・ 日 女 － ＰＣ 携帯 ●団体登録または企業登録 ふりがな 団体名 企業名 ふりがな 生年月日 代表者 性別 〒 年 男 月 ・ 日 女 － 住 所 （所在地） ふりがな 担当者 氏 名 生年月日 E-mail 年 月 ＰＣ 日 ＴＥＬ － － FAX － － 携帯 － － 性別 男 ・ 女 携帯 備考： 太枠の中だけ記入し、□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。 ●個人情報は、久留米市個人情報保護条例に基づき適正に管理し、情報管理のみに使用します。 ●暴力団排除条例に基づき、暴力団排除を徹底するため、暴力団員又は暴力団（員）が関与する法人であるか 否かを警察へ照会させていただきますので、ご理解・ご協力お願いします。 ●団体登録の場合は、役員名簿と規約・定款・寄付行為などの活動内容を示す資料をご提出ください。 ●登録内容に変更が生じた場合は、登録内容変更の手続きが必要です。 ●最後の使用から一定期間ご使用がない場合、次回ご使用の際、新たにご登録をお願いすることがあります。 担当者使用覧 受付日 年 月 日 登録日 年 月 日 使用者番号
© Copyright 2024 ExpyDoc
