久留米シティプラザ使用者登録書(団体・企業)

第00-2号様式
久留米シティプラザ 使用者登録書(団体)
久留米市長 宛て
申請日
□新規登録
年
月
日
□登録内容変更
ふりがな
団体名
企業名
〒
-
住 所
(所在地)
TEL
-
□私益目的
設立目的
FAX
-
-
-
□公益目的
●代表者
ふりがな
生年月日
氏名
性別
年
月
・
男
日
女
●担当者
ふりがな
生年月日
氏名
性別
〒
年
男
月
・
日
女
-
住 所
TEL
-
-
E-mail
FAX
-
-
携帯
-
-
備考: 太枠の中だけ記入し、□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
●個人情報は、久留米市個人情報保護条例に基づき適正に管理し、情報管理のみに使用します。
●暴力団排除条例に基づき、暴力団排除を徹底するため、暴力団員又は暴力団(員)が関与する法人であるか
否かを警察へ照会させていただきますので、ご理解・ご協力お願いします。
●役員名簿と規約・定款・寄付行為などの活動内容を示す資料をご提出ください。
●登録内容に変更が生じた場合は、登録内容変更の手続きが必要です。
●最後の使用から一定期間ご使用がない場合、次回ご使用の際、新たにご登録をお願いすることがあります。
受付印
担当者使用欄
登録日
年
月
日
照会日
年
月
日
登録番号