申立書一時学童用（三季・緊急）父母および２０歳以上の同居者（親族・知人等）で、仕事以外の理由、例えば病気・けが・介護・看護・通学などのため、放課後お子さんを監護することができない場合に、この「申立書」を記入してください。なお、診断書の写しや通学証明書の写しなど、その事情や状況のわかる書類も合わせて添付してください。長あて下記の事情により、学童保育クラブ入会を申請します。平成申立者氏名住所年月日父・母・祖母・祖父その他（）児童との続柄区丁目番号方フリガナ児童名（生年月日平成年月日）学童保育クラブ学童保育クラブ名入会中・申込中１．病気・けがの場合（診断書の写し等、事情や状況のわかる書類を添付してください。）入院・通院・自宅療養病名・けが名入院・通院先の病院名入院・通院の期間通院後の帰宅時間（要介護平成平均年月時度）日から（いずれかを○で囲んでください。）平成年月日まで分ごろ２．心身障害の場合（障害者手帳の写し等、事情や状況のわかる書類を添付してください。）手帳の有無無・有（いずれかを○で囲んでください。）有りの場合障害名（）種級３．介護・看護の場合（診断書・手帳の写し等、事情や状況のわかる書類を添付してください。）介護・看護を必要とする方の氏名父・母・祖母・祖父その他（）入院・通院・自宅療養児童との続柄病名又は病状等（いずれかを○で囲んでください。）手帳の有無無・有障害名（要介護認定の有無無・有要介護度（）入院・通院先の病院名介護・看護に要する日数月平均（）日・週平均（通院等の付き添いを平均時分ごろ終えてからの帰宅時間）種）日、おおむね（級）曜日４．通学の場合（在学証明書の写しおよび時間割表の写し等、通学の状況のわかる書類を添付してください。）学校名所在地電話番号通学日等通学時間週日間、曜日から片道曜日まで、平均時間分時間分受講５．その他の理由の場合（事情や状況のわかる書類の写しを添付のうえ裏面等に詳細を明記してください。）（注）求職中・育休中を理由とする場合は、学童保育クラブへの入会申請はできません。