裏 面
◇ 被災状況等
区
分 □平屋
） 取得年月 昭
□２階建 □その他（
取得方法 □新築 □中古 □相続・贈与取得
所有住宅
構
造
平
床面積
□木造 □木骨モルタル □鉄骨鉄筋コンクリート □鉄筋コンクリート
骨格材の肉厚（□４mm超 □３mm超４mm以下 □３mm以下）
取得価額 □わかる □わからない
被 害
家 財
補
区 分
□ あり
車 両
保険金
区 分
□ なし
生計を一にする親族
年
月
区 分
取得価額
□普通車 □軽自動車 □
年
補
月
区 分
取得価額
人
18歳未満
人
円）
□中古
被害割合
％
補
□新車
円
円）
□中古
被害割合
％
(見込)金額 □なし □ある（ある場合：
□一部損壊（修理
取得価額 □わかる □わからない
◇ 上記項目以外の被災状況等
◇ その他
歳
(見込)金額 □なし □ある（ある場合：
補
被害割合 □全壊
保険金
円）
18歳以上
□新車
円
取得方法 □自己取得 □相続等による取得
墓石等
円
世帯主年齢（10月21日現在）
□普通車 □軽自動車 □
取得年月
保険金
わかる場合：取得価額
(見込)金額 □なし □ある（ある場合：
補
取得年月
％）
(見込)金額 □なし □ある（ある場合：
世帯区分 □夫婦 □独身・単身
保険金
月
㎡
被害割合 □全壊 □大規模半壊 □半壊 □一部損壊（被害割合
保険金
年
取得年月 昭
使用） □
円）
平
年
月
使用
わかる場合：取得価額
(見込)金額 □なし □ある（ある場合：
円
円）

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被災者入学手続特別措置申請書 - 安田女子大学/安田女子短期大学