弘前市財務部 財産管理課 弘前市役所本庁舎売店運営事業者 選考公募型プロポーザル担当者 行 （様式１） 質 問 書 平成 年 月 日 弘前市長 殿 弘前市役所本庁舎売店運営事業者選考公募型プロポーザルについて、次の項目を質 問いたします。 名称 質問者 弘前市役所本庁舎売店運営事業者選考公募型プロポーザル ＜商号又は名称＞ ＜担 当 者＞ ＜電 話＞ ＜Ｅメール＞ 番号 質 問 内 容 １ １ ２ ２ ３ ３ ※ 質問欄は、適宜、拡大又は追加すること。ただし、質問はわかりやすく簡潔 に記載すること。 ※ 質問の受付期間 ・平成２８年１０月１４日（金）〜 １０月２４日（月）午後５時まで ・窓口へ持参する場合、受付は午前８時３０分～午後５時まで ※ 質問がない場合は、提出不要。 （様式２） 平成 年 月 日 弘前市長 殿 所在地 商号又は名称 代表者職氏名 印 （事務担当者） 所属・職名 氏名 電話 ＦＡＸ E-mail 応募申込書 弘前市役所本庁舎売店運営事業者選考公募型プロポーザル実施要領に基づき、 応募の申し込みをします。 添付書類 提出書類（各１部） 法人 ア 誓約書（様式３） ○ イ 事業者概要（様式４） ○ ウ エ オ カ キ 印鑑登録証明書（個人） 印鑑証明書（法人） ○ ○ 営業証明書 ○ 決算書 ○ 納税証明書（国税）その３の２ 写し可 写し可 写し可 ○ 写し可 ○ 写し可 ○ 納税証明書（市税）（市県民税と固定資産税） 備考 写し可 ○ 登記事項証明書（履歴事項全部証明書） 納税証明書（国税）その３の３ ＦＣ 写し可 ○ 写し可 納税証明書（市税）（法人市民税と固定資産税） ○ 写し可 ク 営業に関する資格・免許等の写し ○ ○ 写し可 ケ 定款 ○ ○ 写し可 （様式３） 平成 年 月 日 誓約書 私は、弘前市役所本庁舎売店運営事業者選考公募型プロポーザルに参加するに あたり、次の事項について、事実に相違ないことを誓約します。 なお、弘前市長が必要と認める場合は、下記１及び２について、青森県警察本 部へ照会することを承諾します。 記 １ 自己又は自社の役員等が、次のいずれにも該当するものではありません。 （１）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律 第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。） （２）暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。） （３）自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加 える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用している者 （４）暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど、 直接的若しくは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、又は関与している者 （５）暴力団又は暴力団員と社会的に避難されるべき関係を有している者 （６）下請契約又は資材、原材料の購入契約その他の契約に当たり、その相方が 上記（１）から（５）までのいずれかに該当することを知りながら、当該者 と契約を締結する者 ２ １の（２）から（６）までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している 法人ではありません。 平成 年 月 日 （宛先）弘前市長 所在地 法人名 代表者名 生年月日（明治・大正・昭和・平成） ㊞ 年 月 日 （様式４） 事業者概要等 （１）事業者概要 商号又は名称・ 代表者名 所在地（本店・本社） 〒 企業理念（経営方針） 創業年月日 年 月 日 営業年数 年 従業員数 人 資本金 売上金（最新年度） 万円 平成 年度 万円 主な業務内容 免許・資格等 （本公募関連） 店舗名 所在地 出店年月日 庁舎等の公共施設へ の出店実績 弘前市内支社等名 （市内に本社が ある者は除く） ・直近の決算期で記入してください。 ・店舗運営実績に記載しきれない場合は、別紙リストを提出してください。 ・その他、会社・事業概要がわかるパンフレット等があれば添付してください。 （様式５） 平成 年 月 日 弘前市長 殿 企 画 提 案 書 所在地 商号又は名称 代表者職氏名 印 （事務担当者） 所属・職名 氏名 電話 ＦＡＸ E-mail 弘前市役所本庁舎売店運営事業者選考公募型プロポーザル実施要領に基づき、 下記の書類を提出します。 記 １ 提出資料 企画提案資料 各６部
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