Antrag auf

Antrag auf
Erteilung/Verlängerung einer Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung1)
Verlängerung einer Fahrerlaubnis Klasse C, CE, C1, C1E Liste-Nr.:
Verlängerung einer Fahrerlaubnis Klasse D, DE, D1, D1E1)
Geburtsdatum
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Familienname
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Geburtsname
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Vornamen
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Geburtsort
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Staatsangehörigkeit
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Anschrift (Plz, Ort, Straße, Hausnummer)
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Telefonnummer
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Ich beantrage hiermit die
Erteilung
Taxi
Verlängerung einer Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung für
Mietwagen
Krankenkraftwagen
Ausflugs-Pkw
Betriebssitz, an dem die Tätigkeit ausgeübt wird1):____________________________________________
Verlängerung einer Fahrerlaubnis Klasse
C
D
Ich besitze eine allgemeine Fahrerlaubnis Klasse
CE
DE
C1
D1
C1E
D1E
CE79
Schl.-Zahl 95
seit
Ich besitze eine Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung für
seit
gültig bis
Folgende Unterlagen sind beigefügt:
✘
Nachweis der geistigen und körperlichen Eignung gem. § 11 Abs. 9 FeV durch
Gesundheitsuntersuchung durch einen Arzt des Gesundheitsamtes/ Facharzt mit
verkehrsmedizinischer Qualifikation2)
Erweiterte Gesundheitsuntersuchung durch Betriebs- oder Arbeitsmediziner oder
Begutachtungsstelle für Fahreignung3)
Augenärztliches Gutachten bzw. Zeugnis gem. § 12 Abs. 6 FeV
Nachweis über Ausbildung in Erster Hilfe4)
Ortskenntnisse für das Pflichtbeförderungsgebiet5)
1 Lichtbild
Führungszeugnis1)
Ich versichere, dass mir die Fahrerlaubnis nicht entzogen oder vorläufig entzogen worden ist, derzeit kein
Verfahren wegen Entziehung der Fahrerlaubnis läuft oder ein Fahrverbot vom Gericht nicht verfügt wurde.
____________________, __________
Ort
_________________________________
Datum
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1) Bei Taxi, Mietwagen und D1, D, D1E, DE
2) Verlängerung Kl. C, C1, CE, C1E / Kl. D, D1, DE, D1E bis 50. Lebensjahr und Taxi, Mietwagen, Krankenwagen bis 60. Lebensjahr ohne 3)
3) Erteilung/Verlängerung Kl. D, D1, DE, D1E ab 50. Lebensjahr zusätzlich zu 2) / Erteilung Taxi, Mietwagen, Krankenwagen und deren
Verlängerung ab 60. Lebensjahr zusätzlich zu 2)
4) Bei Krankenkraftwagen
5) Bei Taxi
Anfrage KBA ab:
VHK:
zurück:
FS alt ungültig ausgehändigt
Führerschein erhalten:
Datum:
Unterschrift:
Ergebnis:
ZFER:

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