Einzugsermächtigung - Kunstbrücke Panketal

Einzugsermächtigung
Ich/Wir
Name(n):
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Straße:
-----------------------------------------------------------------------------------------------
PLZ/Ort:
-----------------------------------------------------------------------------------------------
beauftrage(n) hiermit die Kunstbrücke Panketal e.V. bis auf Widerruf den
Mitgliedsbeitrag gem. Beitragsordnung ab dem: -----------------------------------------------zu Lasten meines/unseres Girokontos durch Lastschrift einzuziehen
IBAN
-----------------------------------------------------------------------------------------------
BIC
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Institut
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Panketal, den -----------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------(Unterschrift)