Einzugsermächtigung Ich/Wir Name(n): --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Straße: ----------------------------------------------------------------------------------------------- PLZ/Ort: ----------------------------------------------------------------------------------------------- beauftrage(n) hiermit die Kunstbrücke Panketal e.V. bis auf Widerruf den Mitgliedsbeitrag gem. Beitragsordnung ab dem: -----------------------------------------------zu Lasten meines/unseres Girokontos durch Lastschrift einzuziehen IBAN ----------------------------------------------------------------------------------------------- BIC ----------------------------------------------------------------------------------------------- Institut ----------------------------------------------------------------------------------------------- Panketal, den ----------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------(Unterschrift)
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