【記入例】 書式４ 保有個人データ利用停止等請求書 平成〇〇年〇〇月〇〇日 第一三共ケミカルファーマ株式会社 行 請求者 住所 ：（〒○○○−○○○○） 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇‐〇‐〇 氏名 ： ○ ○ ○ ○ 印 ＴＥＬ：（〇〇）〇〇〇〇−〇〇〇〇 「個人情報の保護に関する法律」第 27 条等に基づき、貴社が保有している □私（請求者が本人である場合） ✔三 共 一 郎 （請求者が代理人の場合） の保有個人データについて、次のとおり請 求します。 請求事項 □利用停止 ✔消去 会社との □医療関係者 □患者 関係 □第三者提供の停止 □顧客（ に関する） □アンケート参加者・懸賞応募者（ ✔会員（ ○○サイト に関する） に関する） □その他（ 利用停止等 の理由 通知の郵送先 ） 【請求をご希望する理由について、なるべく詳しくお書きください。 】 〇〇〇〇のため ✔上記の住所と同じ □他の住所 （〒 − ） 代理人の方が開示請求される場合は、以下の欄にもご記入ください。 ご本人の氏名： 三 共 一 郎 ご本人の住所：✔請求者（代理人）の住所と同じ ご本人の状況 □他の住所 （〒 等 ご本人の状況：✔未成年者 □成年被後見人 □成年者 ※このご請求については、手数料は不要です。 − ）
© Copyright 2024 ExpyDoc
