一般競争入札参加資格関係配付資料 １ 会議室椅子等一式の調達に係る一般競争入札について（公告） ２ 申請書等 (1) 申請書等提出確認票 (2) 一般競争入札参加資格確認申請書（第 1 号様式） (3) 一般競争入札参加資格２（３）の契約実績を証する資料（第 2 号様式） 提出年月日 平成 年 月 日 商号又は名称 受 付 番 号 （記入不要） 申請書等提出確認票 提 出 書 類 表紙 申請書等提出確認票 説 明 提出すべき申請書等の一覧 （この用紙です） １ 一般競争入札参加資格確認申請書（第 1 号様式） ２ 沖縄県物品管理課より通知される「審査結果通 知書」の写し ３ 一般競争入札参加資格２（３）の契約実績を証す 過去２箇年の間に国（独立 る資料（第 2 号様式） 行政法人、公社及び公団を 含む。 ）又は地方公共団体と 規模が同程度以上の契約を ２回以上にわたって締結 し、かつ、これらをすべて 誠実に履行した実績 納入しようとする物品が仕様書に示す規格等を (1) 参考商品で応札する場 満たすことを証明する書類（様式自由、カタログ 合は、納入しようとする 等） 参考商品を記載した書類 を提出すること。 ４ ５ (2) 参考商品以外の同等品 で応札する場合は、納入 しようとする同等品のメ ーカー、品名、型番、仕 様等を記載した同等品確 認明細書を提出するこ と。なお、その際は、機 能や仕様等を満たす根拠 となるカタログ等の写し も添付すること。 申請書の所在地及び名称を記載した返信用封筒 一般競争入札参加資格審査 （392 円切手を添付した長形３号封筒） 結果通知書の送付用 ※１ 沖縄県は、申請書等を公表又は無断で他の用途へは使用しないものとする。 ※２ 申請書等の作成に係る費用は、申請者の負担とする。 確認 (第 1 号様式) 平成 沖縄県衛生環境研究所長 年 月 日 殿 住所又は所在地 商号又は名称 氏 印 名 一般競争入札参加資格確認申請書の提出について 一般競争入札に参加を希望しますので、下記のとおり関係書類を提出します。 なお、地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の 4 に規定する者に該 当しないこと及び申請書類の内容について事実と相違ないことを誓約します。 記 １ 公告年月日 平成 28 年 10 月 5 日 ２ 契 会議室椅子等一式の調達 約 名 ３ 納品場所 沖縄県衛生環境研究所 新庁舎 （うるま市兼箇段） ４ 本申請書記載責任者名： 電話番号： ５ 資格確認添付書類 ・沖縄県物品管理課より通知される「審査結果通知書」の写し ・本入札と規模が同程度以上の契約実績を証する資料（第 2 号様式） ・納入しようとする物品が仕様書に示す規格等を満たすことを証明する書類（様式自由） ６ 留意事項 提出された申請書類のみで資格を判断できないときは、４の申請書記載責任者へ確認 いたします。 （第 2 号様式） 一般競争入札参加資格２（３）の契約実績を証する資料 納入備品名称 発注者 契約金額（円） 契約年月日 備考 納入備品名称 発注者 契約金額（円） 契約年月日 備考 納入備品名称 発 注 者 契約金額（円） 契約年月日 備考 納入備品名称 発 注 者 契約金額（円） 契約年月日 備考 納入備品名称 発 注 者 契約金額（円） 契約年月日 備考 備考：１．契約金額は総額を記すこと。 ２．契約書の写し等、該当することを証する書類を添付すること。
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