２一般競争入札参加資格関係配付資料１平成 27 年度園芸ブランド機械整備事業に係る一般競争入札について（公告）２申請書等 (1) 申請書等提出確認票 (2) 一般競争入札参加資格確認申請書（第１号様式） (3) 同種同等または、同等機能の契約の履行実績（第 2 号様式） 1 提出年月日平成年月日商号又は名称受付番号（記入不要）申請書等提出確認票 NO 提出書類説表紙申請書等提出確認票明確認提出すべき申請書等の一覧（この用紙です）１一般競争入札参加資格確認申請書（第 1 号様式）２審査結果通知書（沖縄県に準ずる）沖縄県が発注する入札に参加する資格を有する通知書 3 同種同等または、同等機能の契約の履行実績（第過去に、国（独立行政法人、 2 号様式）公社及び公団を含む。）又は地方公共団体・沖縄県農業協同組合ほかと同種同等または、同等機能の契約を締結し、かつ、これらをすべて誠実に履行した実績４仕様に準ずる機械の見積書 ※１沖縄県農業協同組合は、申請書等を公表又は無断で他の用途へは使用しないものとする。 ※２申請書等の作成に係る費用は、申請者の負担とする。 2 （第１号様式）一般競争入札参加資格確認申請書平成年月日沖縄県農業協同組合代表理事理事長砂川博紀殿申請者郵便番号住所又は所在地商号又は名称代表者職氏名印一般競争入札に参加を希望しますので、下記のとおり関係書類を提出します。なお、当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者でないこと、並びに申請書類の内容について事実と相違ないことを誓約します。記１．公告年月日平成 27 年 12 月 22 日２．契約名さやいんげん選別機３．納品場所沖縄県農業協同組合の指定する場所４．一般競争入札参加資格確認申請書記載責任者：電話番号：５．資格確認事項 (1) 沖縄県農業協同組合への掲載及び同様の業務実績を確認する書類として下記①の書類を添付して下さい。 ① 本入札に係る業務と同種同等または、同等機能の契約の履行実績を示す資料。６．留意事項提出された申請書類のみで資格を判断できないときは、４申請書記載責任者へ確認いたします。 3 （第 2 号様式）同種・同等機能契約の履行実績委託名称等委託業務名発注機関名委託期間契約金額（円）委託内容委託名称等委託業務名発注機関名委託期間契約金額（円）委託内容委託名称等委託業務名発注機関名委託期間契約金額（円）委託内容備考：１．契約金額は総額を記すものとする。２．過去に、国（独立行政法人、公社及び公団を含む。）又は地方公共団体・沖縄県農業協同組合ほかと同種同等または、同等機能の契約を締結し、かつ、これらをすべて誠実に履行した実績について記すものとする。 4