浄化槽設置費補助金と単独撤去費補助金併用の場合 委 任 状 申請者住所 氏 名 撤去及び設置場所 上記における浄化槽設置整備事業補助金交付申請及び単独処理浄化槽撤去費 補助金交付申請の一切の権限を委任します。 平成 年 月 日 受任者 住 所 会社名 氏 名 連絡先 委任者 氏 名 ㊞
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