入会申込書（団体会員用）

入　会　申　込　書（団体会員用）
会　長　印
受付日　西暦　年　月　日
承認日　西暦　年　月　日
入金日　西暦　年　月　日
入会日　西暦　年　月　日
会員番号　号
団　体　名
フリガナ　よこはましょくぶつどうしかい
代表者名
小島烏水
日本植物学同志会
会員数
5 0 0 0
西暦　1905　年（明・大・昭・平　38 年）　10 月　14 日
設立年月日
〒 102-0081　東京都千代田区飯田河岸 18 番地
所　在　地
氏　名
電話　012-345-6789　FAX　012-345-6789
フリガナ　こ　じま　う　すい　電話①（優先）090-345-6789
連
絡住　所
先メール
アドレス
小　島　烏　水
都道府県等加盟団体
東京府山岳連盟
3-2-1
フリガナ　ケージェイアイエムエーアンダーバーユーエスユーアットマークジェイエーシーオアジェイピー
[email protected]
1905 年　創設
著書など『槍ヶ岳植物図鑑』横浜書房
1956 年　マナスル初登頂
（簡潔に、年月を
入れて記入願いま
す）
1897 年　立川から昇仙峡まで歩く　1906 年　奥常念岳
1899 年　浅間山 - 木曽
1907 年　富士山
1902 年　槍ヶ岳
1914 年　双六谷
本会入会後の所属支部
公益社団法人
電話②　02-1345-6789
〒 123-145　香川県高松市杉並町
団体の略歴
山行経歴
名
横浜　支部←決定していない場合は「無所属」に
西暦　2016 年　10 月　14 日
日　本　山　岳　会　殿
貴会の趣旨に賛同し、入会を申込みます。
小島
団体名　日本植物学同志会　代表者氏名　小　島　烏　水　㊞　紹　介　者（PROPOSER）
紹　介　者（SECONDER）
会員番号
会員番号
氏　名　㊞
氏　名　㊞
（注）1．入会申込書は太枠の中のみ記入して下さい。
2．所属支部は、支部への所属が決定している場合のみ記入して下さい。後日、支部所属を登録できます。
3．入会申込書は本会で厳重に保管し、本会の業務の目的以外には使用しません。
4．入会申込書に記載の情報は、本会の業務に必要な最小限の範囲で第三者に提供することがあります。
この申込書を提出した場合は、第三者への提供に同意したものとみなします。
公益社団法人
日　本　山　岳　会
〒 102-0081 東京都千代田区四番町 5 番 4

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