入　会　申　込　書会　長　印受付日　西暦　年　月　日承認日　西暦　年　月　日入金日　西暦　年　月　日入会日　西暦　年　月　日会員番号　号性　別フリガナ　こ　じま　う　すい　氏　名小　島　烏　水男　女西暦　1873　年　（昭　・　平　6 年）　12　月　29　日生生年月日〒 123-145　現　住　所香川県高松市杉並町 3-2-1 連絡先電話②　012-345-6789 電話① （優先）　090-345-6789 Fax 012-345-6789 メールアドレスフリガナ　ケージェイアイエムエーアンダーバーユーエスユーアットマークジェイエーシーオアジェイピー [email protected] 電話　012-345-6789 名称　横浜正金銀行勤　務　先所在地　〒 231-0006　神奈川県横浜市中区南仲通 5-60 略　歴横浜商業学校卒業横浜正金銀行横浜正金銀行シアトル支店長山行経歴 1897 年　立川から昇仙峡まで歩く　1906 年　奥常念岳 1899 年　浅間山 - 木曽 1907 年　富士山 1902 年　槍ヶ岳 1914 年　双六谷（簡潔に、年月を入れて記入願います）『日本山水論』隆文館著書など『日本アルプス』前川文栄閣『江戸末期の浮世絵』梓書房本会以外の所属山岳会日本植物学同志会本会入会後の所属支部四国　支部←決定していない場合は「無所属」に公益社団法人西暦　2016　年　10 月　14 日日　本　山　岳　会　殿氏　名　小島貴会の趣旨に賛同し、入会を申込みます。小　島　烏　水　㊞　紹　介　者（PROPOSER）紹　介　者（SECONDER）会員番号会員番号氏　名　㊞氏　名　㊞（注）1．入会申込書は太枠の中のみ記入して下さい。 2．所属支部は、支部への所属が決定している場合のみ記入して下さい。後日、支部所属を登録できます。 3．入会申込書は本会で厳重に保管し、本会の業務の目的以外には使用しません。 4．入会申込書に記載の情報は、本会の業務に必要な最小限の範囲で第三者に提供することがあります。この申込書を提出した場合は、第三者への提供に同意したものとみなします。公益社団法人日　本　山　岳　会〒 102-0081 東京都千代田区四番町 5 番 4