小島烏水準会員入会申込書

準　会　員　入　会　申　込　書
会　長　印
受付日　西暦　年　月　日
承認日　西暦　年　月　日
入金日　西暦　年　月　日
入会日　西暦　年　月　日
準会員番号号
性　別
フリガナ　こ　じま　う　すい　氏　名
小　島　烏　水
男　女
西暦　1873　年　（昭　・　平　6　年）　12　月　29　日生
生年月日
〒 123-145　現　住　所
香川県高松市杉並町 3-2-1
連絡先
電話②　012-345-6789
電話①
（優先）　090-345-6789
Fax
012-345-6789
メール
アドレス
フリガナ　ケージェイアイエムエーアンダーバーユーエスユーアットマークジェイエーシーオアジェイピー　[email protected]
電話　012-345-6789
名称　横浜正金銀行
勤　務　先
所在地　〒 231-0006　神奈川県横浜市中区南仲通 5-60
山行経歴
1897 年　立川から昇仙峡まで歩く　1906 年　奥常念岳
1899 年　浅間山 - 木曽
1907 年　富士山
1902 年　槍ヶ岳
1914 年　双六谷
（簡潔に、年月を入
れて記入願います）
本会以外の所属山岳会
日本植物学同志会
本会入会後の所属支部
四国　支部←決定していない場合は「無所属」に
西暦　2016　年　10　月　14 日
公益社団法人
日　本　山　岳　会　殿
氏　名　小島
貴会の趣旨に賛同し、入会を申込みます。
小　島　烏　水　㊞
紹　介　者
会員番号　氏　名　㊞　（注）1．入会申込書は太枠の中のみ記入して下さい。
2．所属支部は、支部への所属が決定している場合のみ記入して下さい。後日、支部所属を登録できます。
3．入会申込書は本会で厳重に保管し、本会の業務の目的以外には使用しません。
4．入会申込書に記載の情報は、本会の業務に必要な最小限の範囲で第三者に提供することがあります。
この申込書を提出した場合は、第三者への提供に同意したものとみなします。
公益社団法人
日　本　山　岳　会
〒 102-0081 東京都千代田区四番町 5 番 4

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