自動払込利用申込書 収 加 契約種別 コード 種目コード 1 6 6 3 （ （フリガナ） 口 お 座 申 名 込 義 おなまえ 人 人 ） 払込先 口座番号 3 記号 番号 （6桁目がある場合は※欄にご記入ください。） （右からつめてご記入ください。） 1 0 ※ お 届 け 印 １００４０－４８３１６８７１ 毎月２０日 再払込日２８日 払込日 払込先 加入者名 電 話 （ ） 特定非営利活動法人 こやのエンジョイくらぶ （土曜日曜祝日の 場合は翌営業日） 33 払込金の種類 （フリガナ） 会員番号 区分 口座名義人と同じでも必ず記入してください。 会員氏名 ※上記の太枠の中を黒のボールペンで記入してください。 ※届出印は印影がはっきり分かるように、朱肉を使い押印してください。 ※通帳を確認のうえ、間違いのないよう、記入、押印してください。 ※こやのエンジョイくらぶで、一括処理しますので、ゆうちょ銀行（郵便局）に提出しないでください。 ※個人・シルバーの方は、ご本人名義の通帳にしてください。 ※ファミリーの方は、代表の方（大人）名義の通帳にしてください。 ※ジュニアの方は保護者名義の通帳にしてください。 不備理由 不備返送先 １．口座なし 〒124-0006 ２．記号番号相違 葛飾区堀切4-60-1（旧小谷野小学校内） ３．氏名相違 ＮＰＯ法人こやのエンジョイくらぶ ４．印相違 ５．その他（ ） クラブ通信欄
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