様式第５７号
歯科技工所（廃止、休止、再開）届
年
月
（あて先）千葉市保健所長
開設者住所（法人の場合は主たる事務所所在地）
〒
電話
（
）
開設者氏名（法人の場合は名称、代表者職氏名）
印
○
下記のとおり歯科技工所を（廃止、休止、再開）したので届け出ます。
記
ふりがな
１
名
電話
称
（
）
〒
２ 所 在 地
３
（廃止、休止、再開）年月日
４
（廃止、休止、再開）の理由
５
休止の場合は再開予定年月日、再開の場合は休止年月日
年
年
月
月
日
日
日

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