就労等証明書 児童と の続柄 就労者氏名 児 童 施設名 父 ・ 母 名 ①保護者が就労または就労内定している場合 ※確認のため、勤務先へ照会させていただく場合があります。 仕事の内容 勤務先住所 年 就 職 年 月 平成 勤 務 時 間 月 年 ： 日から 月 勤 務 している 勤務内定 から ： 上記の A 雇用の形態 賃金の形態 時間 × 正社員 １ 月給 所得税につい て ２ 年 月 日 所 在 地 時間 事業所名 1 ヶ月平均 時間 日 契約社員 ２ 日給 している していない 源泉徴収 平成 １日平均勤務時間 （休憩時間を除く） まで 1 ヶ月平均就労日数 １ 勤 務 していることを証明する 勤務内定 日から産休(育休)明けの予定 A： １ヶ月の就労 （予定）時間 頭書の者が ３ パート ３ 時間給 印 ◯ 代表者名 電話番号 （ ） ＊会社印・代表者印がない場合は、会社ゴム印と個人印が必要となります。 ②保護者が自営業・農業・内職をしている場合 就 労 形 態 屋号（店名） （自営の場合） （自営の場合） １．父 事業者の中心 ２．母 ： から ： １日平均勤務時間 （休憩時間を除く） まで A： 申込前３ヶ月 の勤務日数 上記の A 就労開始日 仕事をして い る 場 所 １． 自宅内 ２． 自宅外 場所： 電話： ３．父母以外の者 仕事の内容 勤 務 時 間 １ 経営者本人 ２ 専従者 ３ その他 時間 1 ヶ月平均就労日数 1 ヶ月平均 時間 × 時間 日 年 月 耕作面積 （農業の場合） 日 アール 【業者から材料を受けて内職をしている場合】 頭書の者に、上記のとおり業務を委託していることを証明します。 平成 年 月 日 所 在 地 委託業者 事業所名 印 ◯ 代表者名 電話番号 （ ） 【自営業、農業、内職をしている場合】 頭書の者が上記のとおり、（自営業・農業・内職等）に従事していることを確認します。 平成 年 月 日 地区担当民生委員児童委員 住 所 氏 ③④保護者が出産、疾病又は身体に障害がある場合 １ 出産の場合 入所は、出産月の前後２ヶ月以内に限る 平成 年 月 日（出産予定日） ＊母子手帳の写しを添付してください。 ２ 傷病の場合 ＊診断書を添付してください ３ 障害の場合 記号番号 級 判定 ＊障害者手帳等の写しを添付してください。 その他 印 ◯ 名 ⑤保護者が傷病人又は障害者の看護にあたる場合 対 象 者 住所 １ 障害の場合 記号番号 級 判定 ●申込日前３ヶ月の 介護・看護日数 ●平均介護・看護日数 ●平均介護・看護時間 氏名 （児童との続柄： （電話 ２ ） ） 要介護認定の場合 要介護度 月 日 月 日 月 日 日／月 時間／日 保護者が求職中の場合 １ 公共職業安定所に登録済 ２ その他求職方法（ ＊公共職業安定所から交付を受けている「求職受付票」の写しを添付してください。 ※本紙「就労等証明書」が父母分必要となります。提出していただいた証明書は利用調整の際に参考にさせていただきます。 ）
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