口座振替による支払申出書［債権者登録(変更）申請書］ 福島県財務 区 4 Ｃ＃ 分 0 処 理 【福島県奨学資金震災特例用】 債 権 者 コ ー ド 執行機関名 1 決定番号 号 フ リ ガ ナ 生 徒 氏 名 記入上の注意 フ リ ガ ナ １ 色のついた欄を記入ください。 ２ 生徒の住民票住所を記載どおり、そ のまま写してください。 ３ 右下の生徒署名/日付/捺印のもれ注意。 ４ 振込についての連絡先電話番号を記入。 氏 名 ２ 執行機関 Ｃ＃ 学校名 ２８特例第 注： 姓と名の間は１文字あけて記入してください 2 高校教育課 会社区分 住 所 コ ー ド 郵 便 番 号 － 1 注： 都道府県・区市町村・大字・通称名・町・字・丁目（県外の場合は区市町村まで）を記入してください フリガナ 住民票住所 都 道 府 県 注：市外局番からハイフンつけて記入してください 電話番号 注： 番地を簡略せず記入してください（県外の場合は大字以下の住所を記入願います） フリガナ 番 地 注： ビル名、アパート名等を記入してください フリガナ 方 書 Ｃ＃ 3 支払方法 1 金融機関コード ※ 金融機関へのお願いについて 金融機関は、左記の金融機関名、店舗名、金融 機関コード、預金種別、口座番号、口座名義人 (カナ）について確認及び記入のうえ下記確認 欄に確認印を押印願います。 口座番号(右づめ) 金融機関確認欄 １．口座振替 金 融 機 関 名 店 預金種別 (※ 貯蓄口座は利用できません) 1 舗 名 １．普通預金 又は 総合口座 確認日 口 座 名 義 人 （ カ ナ ） 確認者印 金融機関名 店舗名 備 考 ※ ゆうちょ銀行のみ、通帳の見開き１頁目のコピー(A4用紙)を必ず添付してください。(金融機関確認は不要) ※ ゆうちょ以外の金融機関は、通帳(銀行名/支店名/口座番号／カナ口座名がわかる頁)のA4コピーを添付か、 又は各金融機関での確認を受けてください。 福 島 県 知 事 上記のとおり申請します。 平成 年 月 日 氏名 印 口座振替による支払申出書［債権者登録(変更）申請書］ 福島県財務 区 4 Ｃ＃ 分 0 処 理 【福島県奨学資金震災特例用】 債 権 者 コ ー ド 執行機関名 1 決定番号 フ リ ガ ナ フクシマ 生 徒 氏 名 福島 号 タロウ 太郎 記入上の注意 氏 名 ２ 執行機関 ▲▽▲高等学校 １ 色のついた欄を記入ください。 ２ 生徒の住民票住所を記載どおり、そ のまま写してください。 ３ 右下の生徒署名/日付/捺印のもれ注意。 ４ 振込についての連絡先電話番号を記入。 フ リ ガ ナ Ｃ＃ 学校名 ２８特例第 注： 姓と名の間は１文字あけて記入してください 2 高校教育課 会社区分 住 所 コ ー ド 郵 便 番 号 9 6 0 1 － 日中連絡可能な電話番号を記入。 8 6 8 8 注： 都道府県・区市町村・大字・通称名・町・字・丁目（県外の場合は区市町村まで）を記入してください。 「住所 番地 方書」は、 フリガナ 注：市外局番からハイフンつけて記入してください フクシマ フクシマシスギツマチョウ 住民票どおりに記入されてますか? 福島 福島市杉妻町 都 道 府 県 注： 番地を簡略せず記入してください（県外の場合は大字以下の住所を記入願います） フリガナ ２ﾊﾞﾝチノ1６ゴウ 住民票住所 番 地 特に「○○番地の○号」の 電話番号 「番地」「の」「号」「建物名」は、 記載をそのまま写してください! 2 番地の 1 6 号 0 9 0 - 1 2 3 4 - 5 6 7 8 誤→「△市△２-１６」(簡略不可) 注： ビル名、アパート名等を記入してください フリガナ ケンエイスギツマダンチエートウ201ゴウシツ 方 書 Ｃ＃ 3 県営杉妻団地 A 棟 2 0 1 号室 支払方法 1 １．口座振替 金 融 機 関 名 東邦銀行 店 １．普通預金 又は 総合口座 名 金融機関コード 県庁支店 預金種別 (※ 貯蓄口座は利用できません) 1 舗 ※ゆうちょ銀行の通帳に口座 番号の記載が無い場合は、余白 に「記号」「番号」を記入。 口座番号(右づめ) 0 0 9 9 9 9 9 矢印の先の ※ を読んで、 必要な場合は、各金融機関で ※ 金融機関へのお願いについて 確認を受けてください。 金融機関は、左記の金融機関名、店舗名、金融 機関コード、預金種別、口座番号、口座名義人 (カナ）について確認及び記入のうえ下記確認 欄に確認印を押印願います。 （例） 記号１８２８０ 番号９９９９９１ 金融機関確認欄 確認日 確認者印 口 座 名 義 人 （ カ ナ ） フクシマ タロウ 金融機関名 生徒署名・捺印と日付記入を 店舗名 忘れずに！ 備 考 ※ ゆうちょ銀行のみ、通帳の見開き１頁目のコピー(A4用紙)を必ず添付してください。(金融機関確認は不要) ※ ゆうちょ以外の金融機関は、通帳(銀行名/支店名/口座番号／カナ口座名がわかる頁)のA4コピーを添付、 又は、各金融機関での確認を受けてください。 福 島 県 知 事 上記のとおり申請します。 平成 28 年 氏名 福島 太郎 ○ 月 ○ 福 島 印 日
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